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對于DRG/DIP付費來說，需要拆分為分組與付費兩部分的。而實際上付費本質(zhì)上更多指的就是付費政策，即怎樣進行醫(yī)保基金支付的問題。由于DRG/DIP付費是一個龐大的政策體系，故本文只針對于DRG/DIP怎么付費進行核心要點說明。
一、預(yù)算總額
無論是DRG付費還是DIP付費，醫(yī)?；鸲紩贫ā邦A(yù)算總額”。由于醫(yī)?；鸬氖杖胧怯邢薜?醫(yī)?；鸬氖褂糜忠獔猿帧耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的原則;醫(yī)保基金不僅用于DRG/DIP付費，還要用于門診慢特病、異地住院醫(yī)療等;所以為了保障各醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常開展，保障醫(yī)保基金用到實處，就會針對各醫(yī)保業(yè)務(wù)類型制定預(yù)算總額(俗稱“總盤子”、“總控”)。在制定預(yù)算總額的基礎(chǔ)上，為了預(yù)防突發(fā)事件往往會預(yù)留“風(fēng)險金”進行調(diào)劑。
此處需要多還說一下的是，在進行總額預(yù)算時醫(yī)保會參考歷史醫(yī)保基金的支出情況。所以，如果醫(yī)療機構(gòu)大量發(fā)生費用轉(zhuǎn)嫁至門診或院外自費、推諉患者至異地的行為，就容易導(dǎo)致來年DRG/DIP預(yù)算總額下降。這種行為也屬于DRG/DIP付費下的審核監(jiān)管重點--“轉(zhuǎn)嫁費用”、“推諉患者”，是不可取的。
二、病例支付
通過筆者的仔細觀察，全國在進行DRG/DIP單個病例支付的時候，根據(jù)計算特點分為兩種方法，筆者將其分為：報銷比例乘法、費用扣減法。
1、報銷比例乘法
醫(yī)保基金應(yīng)支付住院費用=〔(參保人員住院所屬DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)-全自費費用-先自付費用-起付線)×政策規(guī)定的基金支付比例〕
2、費用扣減法
醫(yī)?；饝?yīng)支付住院費用=〔參保人員住院所屬DRG支付標(biāo)準(zhǔn)-(住院總費用-按項目基本醫(yī)保基金支出金額)〕
3、兩者區(qū)別
(1)患者住院總費用與DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)一致時，兩種算法計算結(jié)果一致，醫(yī)保基金DRG應(yīng)支付住院費用與按項目基本醫(yī)?；鹬С鼋痤~一致。
(2)患者住院總費用小于DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)時，報銷比例乘法將住院總費用與DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)余部分未全額支付，而是因報銷比例參與計算將結(jié)余部分按報銷比例支付給醫(yī)療機構(gòu)，費用扣減法較報銷比例乘法多支付醫(yī)保基金。
(3)患者住院總費用大于DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)時，報銷比例乘法將住院總費用與DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的虧損部分未全部扣減，而是因報銷比例參與計算將差額部分按(1-報銷比例)由醫(yī)?；鸪袚?dān)，費用扣減法較報銷比例乘法少支付醫(yī)?；稹?
三、年終清算
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險在各地開展DRG/DIP付費的時候，有的地方會統(tǒng)一制定點值/費率;有的地方會分開制定點值/費率。造成這樣差異的主要原因在于兩種基本醫(yī)療保險是需要獨立核算以及各地醫(yī)保基金的承受能力不一。
在DRG/DIP年終清算時，首先各地醫(yī)保會再次確認當(dāng)年的清算總額。比如，當(dāng)年醫(yī)保基金受疫情、政策調(diào)整等因素的影響導(dǎo)致基金支出大幅增加，就會動用風(fēng)險金進行調(diào)劑。在部分地方，認為醫(yī)療機構(gòu)合理結(jié)余是有上線的，所以會設(shè)定一個醫(yī)院結(jié)余留用的最大比例進行年終清算。從這里不難看出，醫(yī)院將費用轉(zhuǎn)嫁至門診或院外、服務(wù)不足、推諉患者等行為也會影響年終清算總額。
另外，在DRG/DIP改革初期，有的地方也會給醫(yī)療機構(gòu)充足的適應(yīng)空間，制定“超支分擔(dān)”機制，分擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)DRG/DIP付費對比項目付費虧損部分。
四、總結(jié)建議
當(dāng)然，各地DRG/DIP在實際進行付費政策的過程中，會存在一些較小的差異，故請各位老師、專家們以本地實際付費政策為準(zhǔn)。
在DRG/DIP付費以后，我們不要只局限于分組方案與權(quán)重/點數(shù)/病種分值中，因為分組方案與權(quán)重/點數(shù)/病種分值實際上都是影響醫(yī)院整體的“點”;在付費政策制定時本著公平公正科學(xué)的原則參與研討，因為怎樣進行費用支付實際上影響醫(yī)院整體的“面”。
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