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醫(yī)保飛檢現場檢查都是哪些流程?
需要準備哪些資料?
有哪方面的違規(guī)問題需要注意?
檢查思路又是什么?
今天筆者搜集相關內容為大家剖析現場檢查的自查重點，由于各地醫(yī)保政策不同，本文僅供參考。
一、現場檢查的主要任務及流程
現場檢查的核心任務是審查醫(yī)療機構在特定期間內使用醫(yī)?；鸬男袨榧奥男袇f議的情況。通過疑點和問題線索，利用大數據比對篩查，最終確定違規(guī)金額。
現場檢查的主要流程
1、病歷、費用清單及科室現場檢查：發(fā)現疑點線索。
2、數據提取與大數據比對篩查：根據疑點線索，提取數據規(guī)則進行篩查。
3、佐證資料固定與核查：進一步核查疑點數據，擬定疑點違規(guī)金額。
4、報告書寫：編寫醫(yī)療組檢查報告及檢查情況反饋表，包括問題類別、違規(guī)項目、違規(guī)行為描述、違規(guī)人次、違規(guī)金額、違規(guī)認定依據等。
二、現場檢查前期準備
資料準備?
《**市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(定點零售藥店)協議》
《三大目錄》
《**市醫(yī)療服務項目指導價格匯編》
醫(yī)保相關其它各類政策
人員分工?
組長：全面負責醫(yī)療組工作。
醫(yī)療專家：根據專業(yè)特點分工，核查病歷、費用清單及科室現場。
醫(yī)保工作人員：配合醫(yī)療專家，提取病歷、筆錄、使用行政執(zhí)法儀、找準政策依據、編制疑點規(guī)則、核查疑點問題、書寫小組檢查情況反饋及處理資料安全等工作。
合理提取病歷?
導出包含出院病人姓名、身份證號、性別、入院時間、出院時間、住院科別、項目編碼、項目名稱、醫(yī)院服務項目名稱、數量、發(fā)生金額、統籌報銷金額等數據的病歷。確保各科室及病種全覆蓋，對出院病人較多的情況，抽取平均費用的病歷和費用清單。
三、現場檢查發(fā)現主要問題及其處理方式
(一)違反三目錄政策：
指臨床在使用藥品目錄，診療項目與服務設施時，超過醫(yī)保目錄限制支付范圍并納入醫(yī)保結算。
超醫(yī)保限制性用藥并納入醫(yī)保報銷
發(fā)現的問題：根據十醫(yī)保發(fā)【2020】6號文件中醫(yī)保藥品目錄說明，人血白蛋白“限搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L”，發(fā)現被檢查時間段內，住院患者使用超過醫(yī)保藥品目錄限制支付范圍并納入醫(yī)保結算。
檢查方法：把納入醫(yī)保報銷的人血白蛋白藥品導出來，按使用該藥品支數從高到低的排序出來，把使用支數多的病例根據住院號找出來，對照病歷比對疾病名稱和記錄的病情，并查化驗檢查報告單。不在“限搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起胸腹水的患者，且白蛋白高于30g/L(一定要把化驗檢查報告單和病歷中佐證現場復印并加蓋單位公章)”范圍內，把違反醫(yī)保藥品目錄及相關政策，擬定為疑點違規(guī)費用。
限門診用藥用于住院患者支付
發(fā)現的問題：根據《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，發(fā)現被檢查期間，住院患者使用限門診用藥并納入醫(yī)保結算。
檢查方法：把限門診用藥品種，在醫(yī)保住院報銷的數據庫中查找出來，涉及n個品種，涉及n人次，統計涉及金額n元。把違反醫(yī)保藥品目錄及相關政策，擬定為疑點違規(guī)金額。限于工傷、生育保險患者支付的藥品納入普通住院患者醫(yī)保支付
限門診用藥用于住院患者支付
發(fā)現的問題：根據《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，被檢查期間，住院非工傷保險患者使用僅限工傷保險支付的藥品并納入醫(yī)保結算。
檢查方法：把僅限工傷、生育保險支付用藥品種，在醫(yī)保住院報銷的數據庫中查找，查找出來數目，涉及n個品種，涉及n人次，統計涉及金額n元,把違反醫(yī)保藥品目錄及相關政策，擬定為疑點違規(guī)金額。
(二)違反價格政策
超標準收費
發(fā)現的問題：磁共振平掃(1.0T)，通過檢查醫(yī)療器械注冊登記表，醫(yī)院的磁共振設備型號、規(guī)格為：1.0T。根據《**市醫(yī)療服務項目指導價格匯編》規(guī)定，價格以場強1T為基價，超過1T加收20%，不足1T的按70%收費。醫(yī)院應按照1T為基價/每部位進行收取，而醫(yī)院實際按超過1T加收20%每部位收取，且第二部位未進行減半收取。
檢查方法：檢查醫(yī)院的磁共振設備說明書、型號為1T，對加收20%及第二部位未進行減半收取的費用，擬定為違反物價政策疑點違規(guī)費用。
超收床位費
發(fā)現的問題：現場檢查發(fā)現各科均存在病房外走廊、過道臨時增加床位現象，加床患者的床位費均按照正常物價規(guī)定標準收取。
檢查方法：根據《湖北省公立醫(yī)療機構病房床位價格管理辦法》鄂價農醫(yī)【2015】169號中文件規(guī)定，在病房外走廊，過道臨時增加的病床，三級醫(yī)療機構按不超過10元/床日，二級及以下醫(yī)療機構按不超過6元/床日執(zhí)行，此類病床不得收取空調費和取暖費。此類現象違反醫(yī)療服務價格規(guī)定，將超收床位費的金額擬定為疑點違規(guī)金額。
重復收費
發(fā)現的問題：根據《**市醫(yī)療服務項目指導價格匯編》中內容氣管切開護理，項目內涵為“含吸痰、藥物滴入、定時消毒、更換套管及紗布;包括氣管插管護理”。同一患者同一天收取了氣管切開護理費用同時又收取了吸痰護理的費用。
檢查方法：在醫(yī)保數據庫中，利用數據提取，同一患者同一天收取了氣管切開護理費用同時又收取了吸痰護理的費用，根據收費標準，把吸痰護理單價為N元，涉及數量N次，統計涉及金額N元，擬定為違反物價政策疑點違規(guī)費用。 血液灌流同時收取血液透析費用(血液灌流含血液透析)檢查方法同上。
串換項目收費
發(fā)現的問題：執(zhí)行原藥品，診療項目，醫(yī)用耗材，器械或服務設施的支付名稱及價格標準，或無收費標準的項目，但將其串換為醫(yī)保目錄內名稱和價格標準結算;將醫(yī)保目錄外或醫(yī)保丙類的項目，串換為醫(yī)保甲類，乙類項目結算，或套用高標準收費;部分手術，檢查;新設備項目未獲得有關部門審批且無收費標準，但套用醫(yī)保診療服務項目收費。
檢查方法：納入醫(yī)保項目名稱微波治療，物價收費標準一級價格是22元/部位。經到設備科實地核實，該院沒有購進此治療設備，實際治療項目為特定電磁波治療器(TDP),《**市醫(yī)療服務項目指導價格匯編》中無此項目收費，將微波治療涉及費用全部，擬定為疑點違規(guī)費用。請設備科相關工作人員出具無此治療設備購置記錄，簽字蓋章;并做好問題筆錄。
檢查方法：在骨科耗材檢查中發(fā)現醫(yī)院串換耗材名稱收費，將普通螺釘(一般價格50元/枚)串換成高價鎖定螺釘(1000元/枚)收費。在醫(yī)院影像系統中，調取患者手術后做的耗材的影像資料，將使用的耗材影像特征與結算清單的耗材及病歷手術記錄中的耗材進行比對，看是否一致，把不一致影像資料留存并打印，醫(yī)院蓋章，并做好問題筆錄。將明確是串換耗材名稱進行收費的金額擬定為疑點違規(guī)費用。
自立項目收費
發(fā)現的問題 ：根據《**市醫(yī)療服務項目指導價格匯編》中“除外內容”“說明”中規(guī)定“本規(guī)范對于項目應提供的不得另行收費的服務、藥品、試劑、器械、醫(yī)用消耗品及衛(wèi)生材料等均作出嚴格規(guī)定?！蓖换颊咄淮卧谑杖∑咸烟菧y定同時又收取血糖試紙的費用。
檢查方法：在費用清單中發(fā)現同一患者同一次在收取葡萄糖測定同時又收取血糖試紙的費用，隨后查詢《**市醫(yī)療服務項目指導價格匯編》中內容說明，確定血糖試紙不能另外收費，通過大數據提取同一患者同一次在收取葡萄糖測定同時又收取血糖試紙的費用，血糖試紙涉及N張，計算涉及金額N元，血糖試紙的費用違反物價政策，擬定為疑點違規(guī)費用。
不合理收費
發(fā)現的問題 ：根據《**市醫(yī)療服務項目指導價格匯編》文件規(guī)定，X線數字化攝像一張膠片多次曝光每增加一次曝光加收5元，不得按曝光一次收取全費。
檢查方法：在醫(yī)保數據庫中，利用數據提取，同一患者同次檢測，DR攝影的次數和膠片數，用DR攝影的次數減去膠片數，剩余值就是曝光要加收的，再乘以全費與曝光加收5元的差，涉及N次,統計涉及金額N元違反物價政策，擬定為疑點違規(guī)費用。
醫(yī)技輔助檢查檢驗方面
醫(yī)技輔助檢查檢驗方面核查方式：
1、仔細閱讀物價政策。
2、提供檢驗項目及檢驗儀器的清單，了解各實驗室是否具備有對各檢驗項目檢測的能力。現場察看是否有相應的儀器設備。
3、提供檢驗項目的清單，了解各實驗室是否在做該項檢驗。
4、提供各項目的試劑說明書，了解各檢驗項目使用的方法學。
5、第三方送檢的項目，要查看合同時間是否在時間窗內。同時查看是否合同里規(guī)定的檢驗項目。
醫(yī)技輔助檢查檢驗方面主要存在問題
①特別是高物價項目是關注的重點， 肌鈣蛋白，過敏源，自身免疫檢測。對應的方法學是否一致，有沒有套用高收，不合理的加收。
②了解是否有計算值進行收費，如間接膽紅素。
③建立超大組套，涉及過度醫(yī)療的違規(guī)行為。肝功能，腎功能，血糖，電解質，對住院患者進行檢測是合理的。但什么免疫球蛋白，抗O，類風濕等均可判為過度醫(yī)療行為。
④同類臨床意義的檢測項目組套檢測不合理，需要漸進式的進行驗證檢測才合理。例如：梅毒螺旋體抗體篩查試驗(是梅毒感染和監(jiān)測的一種主要指標)，梅毒快速血漿反應素試驗( 用于觀察患者的治療效果，有無復發(fā)和再次感染)。
⑤收取了組合費用后，還進行拆分收費。例如：收取全血細胞計數的同時又收取白細胞、紅細胞計數，白細胞分類進行重復收費等。
⑥糞便常規(guī)中蟲卵的檢測是否進行。
⑦許多需要圖片檢測的項目，有時無法查證，但可以通過玻片的消耗來查證，讓科室提供玻片相關耗材的年清單，核對與報告結果基本一致。
⑧腫瘤標志物的大組套的設置是不合理，存在過度醫(yī)療的嫌疑，應該建議醫(yī)院按照系統設置如消化系統腫瘤標志物，男性生殖系統腫瘤標志物，女性生殖系統腫瘤標志物，呼吸系統腫瘤標志物。
⑨套用非本項目的方法學收費。
具體違規(guī)項目明細大致如下：
①重復收費：同一患者同一時間收取全血細胞計數的同時又收取白細胞分類計數;
②串換收費(套用非本項目的方法學收費)：例如鐵測定，實際使用離子選擇電極法時，套用干化學法收費;
③多收費(無收費依據的)：無物價加收標準，對凝血酶時間測定(TT)儀器法另外加收;
④多收費(有收費無檢查結果)：異常紅細胞形態(tài)檢測“套餐式”檢查且無檢查報告;
⑤過度醫(yī)療：同一患者做了超敏C反應蛋白同時檢測C—反應蛋白測定(CRP),C—反應蛋白測定屬于過度醫(yī)療收費。
⑥不合理收費：血清間接膽紅素測定是通過計算數值得出檢驗報告結果，不應進行收費;
(三)不合理醫(yī)療行為
超藥品說明書適應癥范圍用藥并納入醫(yī)保支付
發(fā)現的問題：現場檢查病歷中發(fā)現，多名患者使用紅花黃色素氯化鈉注射液超藥品說明書適應范。根據《**市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議》第四章第二十七條規(guī)定：乙方應當采取措施規(guī)范用藥管理，納入醫(yī)保的用藥應遵循藥品說明書，超出藥品說明書適應癥缺乏相關依據的費用，甲方不予支付。紅花黃色素氯化鈉注射液說明書明確使用的適應癥為冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛，醫(yī)院為無任何與冠心病相關疾病診斷的參?；颊呤褂眉t花黃色素氯化鈉注射液藥品并納入醫(yī)保報銷。
檢查方法：把納入醫(yī)保報銷的紅花黃色素氯化鈉注射液導出來，按使用該藥品支數從高到低的排序出來，把使用支數多的病例找出來，根據住院號把病歷找出來，把疾病名稱進行比對。在“使用的適應癥為冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛，將任何與冠心病相關疾病診斷，文獻資料范圍內”的，視同為合規(guī)費用進行刪除，剩下的部分根據服務協議及相關政策，涉及N人次，單價N元/支，涉及N支，統計涉及金額N元，擬定為疑點違規(guī)費用。
超執(zhí)業(yè)范圍收費
發(fā)現的問題：不合理收取行為觀察和治療、精神科A類(簡明精神病評定)、精神科B類(精神護理觀察量表)、精神科C類量表測查等精神專科項目的費用。
檢查方法：查醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中無精神科，也無精神科?？漆t(yī)生，可以把精神?？祈椖康馁M用在醫(yī)保數據庫中提取，違反醫(yī)療常規(guī)，擬定為疑點違規(guī)費用。
分解住院
發(fā)現的問題：在醫(yī)保結算數據中抽查病歷時，發(fā)現同一患者同一病種短時間內多次的辦理住院登記。
檢查方法：從被檢查時間段內醫(yī)保結算數據中，在短時間內，同一患者同一種疾病在本院兩次或多次辦理住院登記的患者(急診除外)，必要時再將相關的病歷根據住院號找出來核實，兩次以上擬定為疑點違規(guī)費用。
無耗材收費
發(fā)現的問題：未購進肺動脈壓和右心房壓力監(jiān)測服務所需的漂浮導管醫(yī)用耗材(無購置耗材記錄)，無能力為患者開展該項服務，但收取患者肺動脈壓和右心房壓力監(jiān)測項目費用。
檢查方法：到醫(yī)院耗材科室，在醫(yī)院管理系統中查詢漂浮導管醫(yī)用耗材購置記錄，發(fā)現無購置漂浮導管耗材的任何記錄;請相關工作人員出具無此耗材購置記錄，簽字蓋章;并做好問題筆錄。肺動脈壓和右心房壓力監(jiān)測單價N元/次，涉及N次，統計涉及金額N元。
設備未使用而收費
發(fā)現的問題：未使用新生兒暖箱設備，實際收取新生兒暖箱費用。
檢查方法：到醫(yī)院耗材科室，在醫(yī)院系統中查詢新生兒暖箱設備購置記錄，通過出庫了解到分配到了兒科;到兒科簽字蓋章;并做好問題筆錄。單價N元/小時，涉及N小時，統計涉及疑點違規(guī)金額N元。
一次性使用的耗材經消毒處理后重復使用
存在問題：經胃、腸鏡電切術治療，實際使用一次性使用圈套器醫(yī)用耗材，將本應該一次性使用的該種耗材經消毒處理后重復使用，每次均向患者收取一次性使用圈套器醫(yī)用耗材費用。
檢查方法：到醫(yī)院耗材科室，在醫(yī)院管理系統中查詢一次性使用圈套器醫(yī)用耗材購置記錄，發(fā)現一次性使用圈套器購置耗材入、庫、存數，只是醫(yī)保胃、腸鏡電切術治療次數的10%;請相關工作人員出具此耗材入、庫、存數，簽字蓋章;并做好問題筆錄。一次性使用圈套器單價N元/套，涉及N個，統計涉及疑點違規(guī)金額N元。
虛記費用
發(fā)現的問題：在現場檢查中發(fā)現部分患者收費清單與實際治療不符。如醫(yī)囑和收費清單均5次，費用清單計費5次，實際(治療)做了3次;如康復科微波治療，醫(yī)囑和收費清單上都是一天2次，但實際一天一次等問題。
檢查方法：讓醫(yī)院提供相關治療單、治療記錄本等佐證材料并復印蓋章，同時找患者核實治療情況并做好筆錄，將多記費用擬定為疑點違規(guī)金額N元。
由于各地醫(yī)保政策不同，本文僅供參考。
京公網安備 11010802036726號
