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營(yíng)造良好的營(yíng)商環(huán)境離不開(kāi)新時(shí)代法治政府建設(shè)，營(yíng)商環(huán)境的法治化離不開(kāi)法律制度的保駕護(hù)航。醫(yī)保基金的規(guī)范有效使用，離不開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法規(guī)范使用醫(yī)保基金的主體責(zé)任落實(shí)以及醫(yī)保部門對(duì)其嚴(yán)格的監(jiān)督管理。
2021年修訂通過(guò)的《行政處罰法》吸納了地方行政機(jī)關(guān)執(zhí)法過(guò)程中創(chuàng)新的“首違不罰”制度，并將其寫進(jìn)了法律條文中。第33條規(guī)定：“違法行為輕微并及時(shí)改正，沒(méi)有造成危害后果的，不予行政處罰。初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰?！?
“首違不罰”是柔性執(zhí)法的具體體現(xiàn)，鼓勵(lì)當(dāng)事人自我糾錯(cuò)，但適用“首違不罰”是有明確前提條件的，執(zhí)法機(jī)關(guān)及執(zhí)法人員適用“首違不罰”，必須嚴(yán)格把關(guān)，兼顧“柔性執(zhí)法”和“執(zhí)法權(quán)威”，絕不可以突破法律底線、濫用執(zhí)法權(quán)。筆者就如何在醫(yī)保執(zhí)法中適用“首違不罰”分析如下。
一、“首違不罰”法理基礎(chǔ)
“首違不罰”制度的法理基礎(chǔ)是“過(guò)罰相當(dāng)”和“處罰與教育相結(jié)合”兩大原則。
新《行政處罰法》第5條第2款規(guī)定“過(guò)罰相當(dāng)”原則，即設(shè)定和實(shí)施行政處罰必須以事實(shí)為依據(jù)，與違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)以及社會(huì)危害程度相當(dāng)。在行政處罰決定書中，適用“首違不罰”不予處罰的說(shuō)理基本都會(huì)強(qiáng)調(diào)“情節(jié)輕微”、“社會(huì)危害性不大”，其目的是強(qiáng)調(diào)違法行為的“過(guò)”屬于“情節(jié)輕微”，不足以達(dá)到應(yīng)當(dāng)“罰”的程度，從而依據(jù)“首違不罰”不予處罰。例如，醫(yī)保行政部門首次查處某定點(diǎn)零售藥店，發(fā)現(xiàn)其存在銷售日常生活用品刷參保人個(gè)人賬戶獲利200多元的行為，藥店被查處后立行立改，及時(shí)糾正，可以考慮適用“首違不罰”。
新《行政處罰法》第6條規(guī)定，實(shí)施行政處罰，糾正違法行為，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持處罰與教育相結(jié)合，教育公民、法人或者其他組織自覺(jué)守法?！疤幜P與教育相結(jié)合”原則明確行政執(zhí)法并不是“為罰而罰”，處罰定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)只是手段，而保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，才是行政目的。一些輕微首次違法的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在違法后免予行政處罰，給其認(rèn)錯(cuò)糾錯(cuò)的機(jī)會(huì)，行政效果可能比對(duì)其實(shí)施行政處罰更好，且提高了行政效率，節(jié)約了行政成本。例如，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理中，有時(shí)會(huì)有一些情節(jié)輕微違法行為是由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策不了解或?qū)︶t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵理解不深不透，存在疏忽遺漏造成的，并非刻意為之，如果對(duì)此類行為一概予以處罰，不僅不能實(shí)現(xiàn)處罰目的，也難以使當(dāng)事人提高守法的自覺(jué)性和對(duì)執(zhí)法行為的理解和認(rèn)同。相反，對(duì)輕微違法者進(jìn)行批評(píng)教育、進(jìn)行勸誡、規(guī)范使用醫(yī)?；?，同樣也能起到維護(hù)醫(yī)?；鸢踩男Ч?。
二、“首違不罰”適用條件
“首違不罰”不可以隨意不處罰，也不是只要是首次違法就一概不予處罰。在醫(yī)保執(zhí)法領(lǐng)域，如果基金損失數(shù)額大、違法行為惡劣，即使是初次違法，也應(yīng)當(dāng)予以處罰。根據(jù)行政處罰法第33條第一款的規(guī)定，“首違不罰”的構(gòu)成必須同時(shí)符合“初次違法”“危害后果輕微”“及時(shí)改正”這三個(gè)條件，才可能免予處罰。
1.關(guān)于“初次違法”，是指在一定期限內(nèi)同一領(lǐng)域或者同一領(lǐng)域中同一種類違法行為范圍內(nèi)，當(dāng)事人第一次有該違法行為。在醫(yī)保領(lǐng)域，至于“一定期限內(nèi)”是多長(zhǎng)時(shí)間，建議國(guó)家醫(yī)保部門通過(guò)條例實(shí)施細(xì)則立法規(guī)定。在部門和地方性法規(guī)、規(guī)章未作規(guī)定時(shí)，由辦案醫(yī)保行政部門根據(jù)實(shí)際情況自由裁量決定。
2.關(guān)于“危害后果輕微”，在醫(yī)保執(zhí)法中，危害后果主要與違法次數(shù)、違法行為持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、基金損失或騙保金額多少、違法所得多少、違法行為的惡劣程度、主觀惡意大小、消除危害后果的主動(dòng)性等因素綜合判斷是否屬于“危害后果輕微”。其中基金損失和騙保金額多少才算是輕微，要與地方關(guān)于對(duì)“較大數(shù)額罰款”數(shù)額的規(guī)定以及騙保起刑金額多少一并考慮。
3.關(guān)于“及時(shí)改正”，什么時(shí)間節(jié)點(diǎn)改正屬“及時(shí)改正”?目前醫(yī)保領(lǐng)域尚未有明確規(guī)定，主要由行政機(jī)關(guān)和執(zhí)法人員自由裁量決定。筆者認(rèn)為，如何判斷當(dāng)事人“及時(shí)糾正”可以考慮三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)：一是在行政處罰決定作出之前，當(dāng)事人已改正違法行為，恢復(fù)到合法適用醫(yī)?；鸹蛞?guī)范的醫(yī)保管理狀態(tài)，即符合“及時(shí)改正”要件。二是執(zhí)法檢查后，行政處罰決定前，醫(yī)保部門已發(fā)責(zé)令改正通知書至當(dāng)事人，要求其改正違法行為，當(dāng)事人在規(guī)定的合理期限內(nèi)予以改正，屬于“及時(shí)改正”。三是考慮以行政機(jī)關(guān)調(diào)查終結(jié)為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，只要在此之前的合理期限內(nèi)違法行為人能夠及時(shí)改正違法行為，違法狀態(tài)得以恢復(fù)，可以認(rèn)定其及時(shí)改正了違法行為。
此外，值得注意的是，根據(jù)行政處罰法規(guī)定，首違不罰是“可以”不予行政處罰，而不是“應(yīng)當(dāng)”不予行政處罰，也就是說(shuō)，即使符合了以上三個(gè)條件，行政機(jī)關(guān)根據(jù)案情實(shí)際考慮，也可以予以處罰，行政機(jī)關(guān)對(duì)此有一定的裁量空間。
三、“首違不罰”注意事項(xiàng)
1.“首違不罰”要堅(jiān)守法律底線。醫(yī)保執(zhí)法活動(dòng)面對(duì)的事務(wù)繁雜，執(zhí)法情況變化多樣，尤其執(zhí)法對(duì)象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，易產(chǎn)生人情執(zhí)法現(xiàn)象，損害法律的權(quán)威。在“首違不罰”的適用上，罰與不罰的決定對(duì)當(dāng)事人利益影響重大，是否符合“首違不罰”條件要嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保執(zhí)法部門對(duì)“首違不罰”裁量權(quán)的行使，以免適當(dāng)其反。
2加強(qiáng)“首違不罰”監(jiān)督。一是通過(guò)制定裁量基準(zhǔn)，聽(tīng)取陳述和申辯等行政手段規(guī)范“首違不罰”的適用;二是法規(guī)部門加強(qiáng)對(duì)“首違不罰”執(zhí)行的監(jiān)督，激發(fā)其對(duì)行政執(zhí)法帶來(lái)的良好法治效益。
3.如實(shí)記錄“首違不罰”事實(shí)和理由。建議醫(yī)保執(zhí)法部門適用“首違不罰”時(shí)，在調(diào)查報(bào)告中詳細(xì)記載調(diào)查情況，包括違法事實(shí)和不罰理由等。
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