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大數(shù)據(jù)時(shí)代，醫(yī)保違規(guī)檢查的第一步往往就是數(shù)據(jù)篩查，但臨床服務(wù)流程千變?nèi)f化，篩出的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，并非都是違規(guī)的，需要結(jié)合檢查專家現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己在平時(shí)的運(yùn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)個(gè)性化問(wèn)題，并積極準(zhǔn)備印證資料方便在分行檢查時(shí)進(jìn)行申訴。減輕分行檢查組工作量，提高飛行檢查效率，共同學(xué)習(xí)，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)療相向而行。以下是大數(shù)據(jù)篩查規(guī)則里的常見特殊情況。
一、臨床診療類。
(一)單次住院檢查費(fèi)用占比較高(如>80%)且住院天數(shù)較短(如≤5天)、陽(yáng)性率較低的。(特殊情況如急搶救患者，疑難病人初診斷不明確時(shí)，如：發(fā)熱待查、頭暈待查，入院初期往往以檢查為主，但若后續(xù)的治療受本院的條件限制時(shí)，轉(zhuǎn)院治療)
(二)單次住院開展全身多部位影像檢查。(特殊情況如病情需要了解腫瘤是否有轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重多處復(fù)合傷患者的患處排查，部分手術(shù)的術(shù)前檢查)
(三)單人X線、CT檢查間隔時(shí)間<14天(特殊情況如骨科術(shù)后效果觀察，部分炎癥療效觀察)。
(四)單人年影像檢查頻次>當(dāng)?shù)啬昶骄l次1.5倍。(特殊情況如腫瘤患者的診治)
(五)門診檢查糖化血紅蛋白，因患者檢驗(yàn)報(bào)告單丟失，信息系統(tǒng)不支持門診住院信息共享，導(dǎo)致住院醫(yī)師3月內(nèi)重復(fù)檢查糖化血紅蛋白，數(shù)量較少。
(六)對(duì)所有呼吸道疾病進(jìn)行肺功能檢查，限輔助呼吸患者才能進(jìn)行肺功能檢查，大數(shù)據(jù)篩查認(rèn)定過(guò)度檢查，其實(shí)使用呼吸機(jī)的患者無(wú)法完成肺功能檢查。
(七)肛腸患者在外科住院手術(shù)治療，在術(shù)前或術(shù)后第二天收取人工擴(kuò)肛治療費(fèi)用時(shí)，大數(shù)據(jù)篩查為重復(fù)收費(fèi)。
(八)局部浸潤(rùn)麻醉與麻醉中監(jiān)測(cè)同時(shí)收費(fèi)大數(shù)據(jù)篩查認(rèn)定為重復(fù)收費(fèi)，如：高齡患者、基礎(chǔ)疾病多患者眼科白內(nèi)障需要麻醉監(jiān)測(cè)，但數(shù)量較少。
(九)分解住院
7天或14天內(nèi)患者返院，同一診斷，同一治療方式，大數(shù)據(jù)篩查疑似醫(yī)保違規(guī)。(對(duì)兒科、腫瘤患者、心臟病、急危重癥入院患者、二次計(jì)劃手術(shù)患者建立臺(tái)賬，分析入院原因)
二、重復(fù)收費(fèi)。
(一)單人單次進(jìn)行多次CT、MRI增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描耗材數(shù)量是否大于等于增強(qiáng)掃描數(shù)量。(特殊情況如部分意識(shí)模糊患者，操作中造成耗材損壞)
(二)“計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告”收費(fèi)當(dāng)日是否有對(duì)應(yīng)的超聲檢查收費(fèi)。(特殊情況如計(jì)費(fèi)時(shí)間延遲，漏記費(fèi)的補(bǔ)記)
(三)護(hù)理收費(fèi)。
(1)患者同時(shí)留置導(dǎo)尿、胸腔腹腔放置引流管，大數(shù)據(jù)篩查留置導(dǎo)尿收取引流費(fèi)為重復(fù)收費(fèi)。
(2)某某手術(shù)收取腔鏡使用費(fèi)，因?yàn)槲飪r(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)在腔鏡下某某手術(shù)。
(3)手術(shù)后患者轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科，在重癥醫(yī)學(xué)科補(bǔ)計(jì)當(dāng)天麻醉中監(jiān)測(cè)費(fèi)用，而重癥醫(yī)學(xué)科收取心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)大數(shù)據(jù)顯示違規(guī)。
(4)24小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生2套透析器及透析用管路：依據(jù)患者有無(wú)出血情況選擇抗凝劑，如有出血或血小板低時(shí)會(huì)為患者提供無(wú)肝素透析，無(wú)肝素透析的風(fēng)險(xiǎn)為不可預(yù)計(jì)的透析器及導(dǎo)管凝血影響透析治療效果甚至浪費(fèi)患者血液，故當(dāng)透析器及管路凝血后會(huì)更換透析器及管路繼續(xù)治療。大數(shù)據(jù)篩查顯示違規(guī)。
(5)腎腫瘤、腎結(jié)石等手術(shù)術(shù)后既有腹膜后引流管又有腎造瘺管及留置尿管，同時(shí)收取引流管引流費(fèi)用、留置導(dǎo)尿費(fèi)用，造瘺護(hù)理費(fèi)用大數(shù)據(jù)篩查顯示違規(guī)。
(6)重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)入普通科室后因?yàn)楫?dāng)天重癥醫(yī)學(xué)科已經(jīng)按小時(shí)收取部分重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)用，因不是整24小時(shí)轉(zhuǎn)科，導(dǎo)致轉(zhuǎn)入后科室無(wú)法收取當(dāng)天的級(jí)別護(hù)理費(fèi)。如果收取大數(shù)據(jù)篩查顯示違規(guī)。
(7)普通手術(shù)科室全麻手術(shù)患者，當(dāng)天手術(shù)室收取麻醉監(jiān)護(hù)費(fèi)用，術(shù)后病區(qū)收取心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)費(fèi)用大數(shù)據(jù)篩查顯示違規(guī)。
(8)肛腸患者在外科住院手術(shù)治療，在術(shù)前或術(shù)后第二天收取人工擴(kuò)肛治療費(fèi)用時(shí)，大數(shù)據(jù)篩查為重復(fù)收費(fèi)。
(9)收取氣管切開護(hù)理費(fèi)用時(shí)，氣管切開更換敷料及套管沒有收取換藥費(fèi)，只因患者同時(shí)有傷口收取換藥費(fèi)用，大數(shù)據(jù)篩查氣管切開護(hù)理收取換藥費(fèi)用為重復(fù)收費(fèi)。
(9)胰島素泵持續(xù)皮下注射和胰島素注射同時(shí)收費(fèi)大數(shù)據(jù)篩查認(rèn)定為重復(fù)收費(fèi)。同時(shí)收費(fèi)可能見于轉(zhuǎn)科患者，但收費(fèi)不能大于1天。
(11)輸液泵使用時(shí)同時(shí)開展普通靜脈輸液，大數(shù)據(jù)篩查認(rèn)定違規(guī)，護(hù)理部應(yīng)對(duì)藥物，液體不能用輸液泵輸注(甘露醇、膠體液、血漿等)強(qiáng)調(diào)另建一路液體，加強(qiáng)登記，加強(qiáng)護(hù)理記錄分析。
(12)護(hù)理級(jí)別收費(fèi)，全程一級(jí)護(hù)理大數(shù)據(jù)篩查認(rèn)定違規(guī)，危重患者，死亡、放棄治療長(zhǎng)時(shí)間全程1級(jí)護(hù)理可能存在，加強(qiáng)登記。
(13)同一患者不同部位手術(shù)切口，在同一天更換3個(gè)切口(如左尺橈骨、右小腿、右踝部)同時(shí)收取3個(gè)換藥費(fèi)用，大數(shù)據(jù)篩查顯示違規(guī)。
(14)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)與心電監(jiān)測(cè)同時(shí)收費(fèi)，實(shí)為有重癥醫(yī)學(xué)科患者進(jìn)行創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)束后在轉(zhuǎn)入科室記心電監(jiān)測(cè)費(fèi)用，大數(shù)據(jù)篩查顯示違規(guī)。
(15)電除顫與心電監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)測(cè)以小時(shí)收費(fèi)，除顫以次收費(fèi)，大數(shù)據(jù)篩查顯示違規(guī)。
(四)醫(yī)技收費(fèi)
(1)超聲科檢查某一項(xiàng)目，臨床醫(yī)生得到檢查結(jié)果后，認(rèn)定當(dāng)天再次開具該項(xiàng)目超聲引導(dǎo)下的治療項(xiàng)目大數(shù)據(jù)篩查認(rèn)定是違規(guī)的。如：早上完成心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)心包積液，下午進(jìn)行彩色多普勒引導(dǎo)下心包穿刺，必須要把早上的心臟彩超檢查退費(fèi)，否則大數(shù)據(jù)篩查視為重復(fù)收費(fèi)。該規(guī)則可能需要進(jìn)一步和醫(yī)保部門溝通。
(2)腹部彩色多普勒超聲與門脈超聲大數(shù)據(jù)篩查認(rèn)定為重復(fù)收費(fèi)。該規(guī)則可能需要進(jìn)一步和醫(yī)保部門溝通。
三、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
檢查收費(fèi)對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)與設(shè)備實(shí)際型號(hào)性能不符。(特殊情況如中途儀器損壞后有更換)
四、分解項(xiàng)目收費(fèi)。
拔牙手術(shù)，分解收取分根術(shù)、拔牙創(chuàng)面搔刮術(shù)、牙齦翻瓣術(shù)等費(fèi)用。(特殊情況如同一治療時(shí)間里多顆牙齒分別進(jìn)行的操作)
五、騙取醫(yī)保基金支出。
孕婦(可通過(guò)生育保險(xiǎn)結(jié)算數(shù)據(jù)篩查)做X線、CT檢查。(特殊情況如骨折等可能影響生命時(shí)的緊急檢查)
作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大數(shù)據(jù)篩出的一般都是比較異常的數(shù)據(jù)，違規(guī)的幾率比較大，特殊情況會(huì)有，但大多占比并不高，醫(yī)院應(yīng)該在平時(shí)的工作中對(duì)個(gè)性化情況建立臺(tái)賬，保證隨時(shí)可以提供相關(guān)資料進(jìn)行申訴?？偟膩?lái)說(shuō)，規(guī)范診療、規(guī)范收費(fèi)才是醫(yī)院發(fā)展的“硬道理”，欺詐騙保終將受到處罰。
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