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醫(yī)保結(jié)算清單是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保部門申請(qǐng)醫(yī)?；鹳M(fèi)用結(jié)算時(shí)所需提交的數(shù)據(jù)清單，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門之間的統(tǒng)一結(jié)算憑證。
國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范高度重視，分別于2020年4月研究制定了《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范(試行)》;2021年7月對(duì)《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》和《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范(試行)》進(jìn)行了修訂。
醫(yī)保結(jié)算清單的功能可以概括為：醫(yī)保審核與結(jié)算;為DRG/DIP付費(fèi)提供統(tǒng)一的醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn);方便醫(yī)保局進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。
醫(yī)保結(jié)算清單作為DIP付費(fèi)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，貫穿著DIP支付全流程的使用。醫(yī)保結(jié)算清單是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門結(jié)算的統(tǒng)一憑證，也是醫(yī)保管理和數(shù)據(jù)分析的主要依據(jù)。提高醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，開展結(jié)算清單全流程應(yīng)用，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效管理，醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同發(fā)展具有重要作用。
一、統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼管理，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量
“書同文，車同軌”，只有統(tǒng)一了語言才能高效地溝通和增進(jìn)理解。同理醫(yī)保結(jié)算清單生成之前，“語言”“語意”的統(tǒng)一也同樣重要，因此統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部編碼管理就要統(tǒng)一，因此就有了貫標(biāo)這一重要工作。
1.促統(tǒng)一。包括醫(yī)保系統(tǒng)的單位及工作人員編碼的全量維護(hù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、護(hù)士、藥店、藥師的賦碼，對(duì)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄編碼映射，門特病種、日間手術(shù)病種、西藥、中成藥、中藥飲片、醫(yī)院制劑，目錄外藥品，診療項(xiàng)目編碼需要統(tǒng)一下發(fā)。
2.促協(xié)同。面向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展培訓(xùn)，圍繞全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼貫標(biāo)工作培訓(xùn)為重點(diǎn)，采用線上線下相結(jié)合的形式，分析解答醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫標(biāo)報(bào)錯(cuò)原因及注意事項(xiàng)，規(guī)范和統(tǒng)一編碼管理。
3.促提升。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在HIS系統(tǒng)中生成醫(yī)保結(jié)算清單，由病案人員對(duì)清單字段進(jìn)行審核把關(guān)，對(duì)診斷、操作、入院路徑等重點(diǎn)字段嚴(yán)格把關(guān)，確保重點(diǎn)字段不會(huì)出錯(cuò)、一般字段盡量少錯(cuò)，大幅提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量。
二、開展結(jié)算清單全流程應(yīng)用，倒推醫(yī)療和醫(yī)保的規(guī)范擬合
1.建立清單質(zhì)控規(guī)則，多層次篩查提示。為了從源頭上提高DIP付費(fèi)數(shù)據(jù)質(zhì)量，與“貫標(biāo)”工作同步，建設(shè)了“結(jié)算清單質(zhì)控系統(tǒng)”，病例入組前設(shè)置規(guī)則進(jìn)行智能化質(zhì)控。根據(jù)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范，通過篩選影響清單入組和結(jié)算的診斷、手術(shù)等重要字段，對(duì)初始規(guī)則屬性以及嚴(yán)重級(jí)別進(jìn)行分析，建立影響DIP入組的規(guī)則庫。規(guī)則庫的錯(cuò)誤等級(jí)分為一般錯(cuò)誤和嚴(yán)重錯(cuò)誤。一般錯(cuò)誤指的是該項(xiàng)內(nèi)容填寫不符合清單填寫要求，但是不會(huì)影響清單正確入組、輔助目錄應(yīng)用和病案違規(guī)分析等，比如主診斷與性別不一致、住院診療信息邏輯校驗(yàn)、診斷與新生兒體重不一致等。嚴(yán)重錯(cuò)誤指的是該項(xiàng)內(nèi)容填寫不符合清單填寫要求，并且會(huì)影響清單正確入組、輔助目錄應(yīng)用和病案違規(guī)分析等，比如無效主診斷編碼、無效主手術(shù)編碼、必填項(xiàng)非空校驗(yàn)等。如診斷與性別年齡的符合性、診斷與手術(shù)操作的邏輯性等。對(duì)抓取的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單的信息進(jìn)行智能化質(zhì)控，在數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)有效性以及臨床合理性、醫(yī)保合規(guī)性等方面多層次篩查，將問題清單分類管理，最大程度支持DIP支付的運(yùn)行。
2.線上推送反饋修正，定期更新調(diào)整。建立質(zhì)控問題清單的線上推送反饋機(jī)制，將嚴(yán)重問題清單中的錯(cuò)誤字段進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)識(shí)并提供校驗(yàn)問題的文字提示，實(shí)時(shí)推送給所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速糾偏修正。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到推送提示的信息后，經(jīng)修改正確以后可以再質(zhì)控入組，反之則進(jìn)入“遺留問題清單”，以此實(shí)現(xiàn)臨床診療質(zhì)量的事前監(jiān)管。質(zhì)控規(guī)則及推送問題將在醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量逐步改善中與時(shí)俱進(jìn)進(jìn)行調(diào)整，比如：因中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的納入，增加了中醫(yī)主病、中醫(yī)主證的代碼和名稱校驗(yàn)規(guī)則;“診斷與手術(shù)/操作不一致”原來只能修改手術(shù)/操作，經(jīng)過優(yōu)化，目前調(diào)整為診斷和手術(shù)/操作都可以修改提交。
3.及時(shí)全覆蓋違規(guī)篩查，規(guī)范醫(yī)療行為。系統(tǒng)全覆蓋違規(guī)篩查將分解住院、高套分值、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等高可疑度違規(guī)單據(jù)推送給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)確有異議的病例可上傳相關(guān)病歷材料進(jìn)行說明，再由審核專家初審和復(fù)審后公示判定結(jié)果，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的合理規(guī)范。
4.開通特例單議處理渠道，分析病例情況。在全流程線上專家特例單議中根據(jù)病例清單查看并上傳對(duì)應(yīng)的病歷材料，專家對(duì)病例診斷與治療進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，按評(píng)審結(jié)果折算分值并引入結(jié)算模塊。
5.準(zhǔn)確開展醫(yī)保結(jié)算，預(yù)備年末清算。在清單質(zhì)控到月度預(yù)結(jié)算過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就清單質(zhì)量、病例違規(guī)、異常金額病例等情況進(jìn)行了多層次的交流，對(duì)相關(guān)爭(zhēng)議達(dá)成了廣泛共識(shí)，保證了年末清算工作的順利開展。
三、強(qiáng)化專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，考核評(píng)價(jià)激勵(lì)機(jī)制納入醫(yī)保結(jié)算
通過培訓(xùn)、優(yōu)化DIP協(xié)議、定期監(jiān)測(cè)通報(bào)和納入績(jī)效評(píng)價(jià)等措施，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算清單工作，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹗褂眯?。
1.全面開展培訓(xùn)，提升經(jīng)辦管理能力。分別對(duì)醫(yī)院醫(yī)保、信息、臨床等部門和縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展多層次多維度培訓(xùn)、邀請(qǐng)病案管理專家參與授課、對(duì)清單質(zhì)控問題較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)溝通，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理。
2.優(yōu)化DIP協(xié)議，完善數(shù)據(jù)工作流程。將醫(yī)保結(jié)算清單上傳工作納入DIP協(xié)議，完善DIP數(shù)據(jù)填報(bào)、傳輸、質(zhì)控等工作內(nèi)容，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單按月上傳的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。
3.通過定期監(jiān)測(cè)通報(bào)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算水平。將醫(yī)保結(jié)算清單上傳及質(zhì)控情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合績(jī)效考核范圍，通報(bào)結(jié)算清單未上傳占比較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視、統(tǒng)籌安排、細(xì)化分工。
4.將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)保結(jié)算。將年度考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素結(jié)算系數(shù)掛鉤。通過一級(jí)指標(biāo)覆蓋清單管理質(zhì)量，二級(jí)指標(biāo)結(jié)算清單完整性、主要診斷選擇合理性、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)等二十二個(gè)方面體現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核結(jié)果可以體現(xiàn)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全市的綜合排名，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在關(guān)鍵指標(biāo)上加大發(fā)展力度，引導(dǎo)價(jià)值醫(yī)療。
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