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哪些行為屬于虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)?
以騙取醫(yī)?；馂槟康模瑢⑽词┬械脑\療項目(檢查、檢驗、治療等)、藥品和耗材記入醫(yī)療保障基金結(jié)算。
具體行為清單：
1、收取某耗材、藥品、診療項目費用，病人實際未使用或?qū)嶋H使用數(shù)量少于收費數(shù)量。
2、無相關(guān)醫(yī)用儀器、設(shè)備設(shè)施或設(shè)施設(shè)備已損壞或無相關(guān)檢查功能，收取相應(yīng)診療項目的費用。如無精神量表電腦自測軟件而收取電腦自測軟件費用;簡易血氣分析儀無“血清碳酸氫鹽測定”和“血紅蛋白測定”功能而收取相應(yīng)費用。
3、有相關(guān)醫(yī)用儀器、設(shè)備設(shè)施，未對病人實施該項目，收取相應(yīng)診療項目的費用。如護理常規(guī)測血壓收取動態(tài)血壓監(jiān)測費用;未使用精神量表電腦自測軟件而收取電腦自測軟件及電腦加收費用。
4、單次住院項目(小時計費)累計用量時間大于醫(yī)囑或住院時間。如吸氧收費時間大于醫(yī)囑時間;心電監(jiān)測、血氧飽和度收費時間大于醫(yī)囑時間;護理費用涉及天數(shù)大于住院天數(shù)。
5、有檢查、檢驗、診療相關(guān)的醫(yī)用儀器設(shè)備設(shè)施，但檢查、檢驗、治療的人次、頻次、時長超過衛(wèi)生行業(yè)技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備說明書、檢查檢驗試劑說明書等規(guī)定的最大標(biāo)準(zhǔn)或最大工作量、使用量等。如臨床檢驗試劑進貨量不能支持報告量;精神科的治療、檢查等儀器計費量大于實際使用量。
6、其他虛記費用情形，未做檢查、檢驗、治療，而出結(jié)果報告并進行記費。如對未開展精神科監(jiān)護的精神科病人違規(guī)收取精神科監(jiān)護費用;未開展呼吸機輔助呼吸服務(wù)項目，收取呼吸機輔助呼吸費用;同一部位同一時間點進行兩種及以上的儀器治療、中醫(yī)理療及檢查(根據(jù)臨床實際)等。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條定點醫(yī)療機構(gòu)通過“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)”方式騙取醫(yī)?；鹬С龅?，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。同時，若定點醫(yī)療機構(gòu)以非法占有為目的，實施虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目，虛開診療服務(wù)費用騙取醫(yī)療保障基金支出的，可依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰。
醫(yī)藥機構(gòu)未及時退費算虛構(gòu)嗎?
對于臨床診療活動而言，醫(yī)療機構(gòu)可能因種種原因?qū)е率杖×四乘幤贰⒑牟?、診療服務(wù)費用，但病人未使用或?qū)嶋H使用數(shù)量少于收費數(shù)量。
如醫(yī)療機構(gòu)門診，采用先繳費后診療或取藥的模式，但若患者中途放棄診療或取藥，未到繳費處進行退費，就會導(dǎo)致有計費，而患者未使用的情況。尤其是門診中醫(yī)理療科，患者會提前結(jié)算一個或多個療程的中醫(yī)診療服務(wù)費用，患者治療中途因外出、工作、自覺康復(fù)等原因，自動放棄治療，就會出現(xiàn)患者實際使用數(shù)量少于收費數(shù)量情況。
同時，許多醫(yī)療機構(gòu)藥品、診療項目均采用系統(tǒng)依據(jù)醫(yī)囑自動滾動計費的模式進行收費，患者因各種原因未使用藥物，或拒絕診療服務(wù)，計費人員在患者辦理出院前未審核退費，就會導(dǎo)致實際使用數(shù)量少于收費數(shù)量或有計費，無執(zhí)行記錄，患者未實際使用等情況。
若醫(yī)療機構(gòu)不存在“故意”虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，或以騙取醫(yī)?；馂槟康膶嵤┨撚嬞M用行為，小編認(rèn)為不應(yīng)按虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)進行定性及定量處罰定點醫(yī)療機構(gòu)，可按醫(yī)院管理問題定性指出，督促整改，但這類情況僅限個別案例，若出現(xiàn)普遍現(xiàn)象，還是有騙保的嫌疑。故臨床應(yīng)根據(jù)病情需要開展治療計劃，而不應(yīng)因“留病人”而開長處方或醫(yī)囑。
同時，定點醫(yī)療機構(gòu)不想醫(yī)保檢查時認(rèn)定虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，需定期要求臨床各科室自查收費與實際診療提供情況，針對患者已繳費未取藥、診療情況或中途放棄治療情況建立臺賬，可以自查自糾的方式清退相關(guān)費用。
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