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自2017年開始，河南省整合了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民繳費參保后，可享受門診和住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按比例報銷待遇。城鄉(xiāng)居民門診待遇保障政策主要有以下幾種。
普通門診待遇
對于參保群眾在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時發(fā)生的檢查、藥品、服務(wù)等診療費用，按規(guī)定進行門診結(jié)算報銷。其中在定點村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的，醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)藥門診費用報銷可達60%，縣級報銷比例不低于50%，市級及以上報銷比例不低于40%，每年可報銷300元左右。
河南省安陽市內(nèi)黃縣亳城鎮(zhèn)的參保人員張某，平時感冒、發(fā)燒、上呼吸道感染，到繁陽街道中心衛(wèi)生院(屬于基層定點醫(yī)療機構(gòu))就診、查血常規(guī)、拿藥，享受門診統(tǒng)籌報銷時，沒有起付標準，2024年度內(nèi)享受5次門診統(tǒng)籌報銷，累計總費用592.6元，報銷343.11元。之前門診統(tǒng)籌不報銷時，這些錢只能自己自費。門診統(tǒng)籌實施后，降低了一半以上的門診醫(yī)療費用負擔，張某切身體會到門診統(tǒng)籌帶給自己的滿足感。
門診慢性病待遇
對于部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診慢性病管理范圍(比如高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭、強直性脊柱炎等，全省要求不低于15種，具體病種和鑒定標準由各省轄市根據(jù)實際確定)。門診慢性病不設(shè)起付線，報銷比例不低于65%，實行定點治療、限額管理。對于未達到門診慢性病鑒定標準，但經(jīng)具備能力的醫(yī)療機構(gòu)診斷明確需采取藥物治療的高血壓糖尿病患者，可享受“高血壓糖尿病”門診用藥保障?！案哐獕禾悄虿 遍T診報銷在鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和村級醫(yī)療機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)報銷比例60%。
鄭州市高新區(qū)參保居民李某，68歲，患糖尿病多年，靠胰島素控制血糖，同時還得定期去門診復查血糖、糖化血紅蛋白等指標。一個月下來各項費用加起來對李某一家來說是不小的經(jīng)濟負擔。后來李某在家人陪同下，帶著資料去了附近的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口申請門診慢性病保障。認定通過后，鄭州市居民醫(yī)保門診慢性病按照70%的比例報銷相關(guān)費用，之前一個月要自掏腰包的兩三千塊，現(xiàn)在自己只需付幾百塊就行，經(jīng)濟壓力一下子就減輕了許多。
漯河市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)后謝鎮(zhèn)孫店村居民胡某，74歲，近些年血壓高，但達不到高血壓慢性病鑒定標準，實施“高血壓、糖尿病”門診用藥保障后，胡某無需申報，憑醫(yī)生開具的處方即可在全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)拿藥，漯河市“高血壓、糖尿病”門診用藥保障按照60%的比例報銷相關(guān)費用，胡某每年能節(jié)省高血壓用藥費用270余元，胡某切實感受到“高血壓、糖尿病”門診用藥保障減輕了自己的藥品費用負擔。
PART03門診特藥及“雙通道”管理
用于治療癌癥、罕見病等重特大疾病的臨床必需、療效確切、適應癥明確、價格較高、適于門診治療的國家談判藥品，作為門診特定藥品，并納入“雙通道”管理范圍。門診特定藥品在定點醫(yī)療機構(gòu)與“雙通道”藥店執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策，沒有起付線，首自付比例全省統(tǒng)一為20%。報銷比例為80%。
西平縣師靈鎮(zhèn)師靈村胡某患非小細胞非癌，申請辦理門診重特大疾病需使用賽可瑞(克唑替尼膠囊)做抗癌治療，可憑西平縣人民醫(yī)院特藥醫(yī)生開具的處方就近到開通“雙通道”的藥店河南軒和堂醫(yī)藥連鎖有限公司菜市場東店購買此藥，報銷比例和在醫(yī)院一致都是80%。以1盒60片規(guī)格的賽可瑞為例，每盒單價10296元，該患者報銷金額為10296x(100%-20%)x80%=6589.44元，個人僅需支付3706.56元。門診特藥“雙通道”待遇政策的實施，不僅極大地減輕了胡某的經(jīng)濟壓力，還為她提供了更加便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。
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