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1月17日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)的“保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”主題新聞發(fā)布會(huì)上宣布，2025年醫(yī)保目錄調(diào)整將提前，預(yù)計(jì)4月初開(kāi)始申報(bào)，爭(zhēng)取9月份完成整個(gè)目錄調(diào)整。2025年內(nèi)還將發(fā)布第一版丙類(lèi)藥品目錄，丙類(lèi)目錄與國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開(kāi)展。
同時(shí)，國(guó)家層面將在上半年開(kāi)展第十一批藥品集中采購(gòu)，在下半年開(kāi)展第六批高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)。
未獲批新藥也可預(yù)申報(bào)
丙類(lèi)目錄聚焦創(chuàng)新
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇在會(huì)上表示，丙類(lèi)目錄作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r(shí)無(wú)法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。
在使用范圍上，國(guó)家醫(yī)保局將采取多種措施，積極引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)，將丙類(lèi)目錄納入保障范圍。
時(shí)間安排上，丙類(lèi)目錄與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開(kāi)展，計(jì)劃于今年年內(nèi)發(fā)布第一版。工作程序擬參照醫(yī)保目錄調(diào)整程序?！拔覀儗⒆⒅匕l(fā)揮好市場(chǎng)主體的決定性作用，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司充分參與，丙類(lèi)藥品的商保結(jié)算價(jià)格由國(guó)家醫(yī)保局組織商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，同時(shí)探索更嚴(yán)格的價(jià)格保密措施。”
在丙類(lèi)目錄落地應(yīng)用上，國(guó)家醫(yī)保局表示將探索優(yōu)化醫(yī)保的支付管理政策，對(duì)于丙類(lèi)目錄可不計(jì)入?yún)⒈Ｈ俗再M(fèi)率的考核和集采中選可替代品種的監(jiān)測(cè)范圍，符合條件的病例可以不納入按病種付費(fèi)范圍，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。
臨床對(duì)創(chuàng)新藥有需求，創(chuàng)新藥需要巨額的研發(fā)投入，國(guó)家基本醫(yī)保的原則是“?；尽?，基金存量有限，這往往構(gòu)成三難局面。
2024年12月14日全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上提出：“探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷(xiāo)范圍，研究探索形成丙類(lèi)藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)?！币l(fā)各界熱議。
黃心宇在發(fā)布會(huì)上說(shuō)，在基本醫(yī)?，F(xiàn)有的甲乙類(lèi)目錄的基礎(chǔ)上研究制定丙類(lèi)目錄是完善我國(guó)醫(yī)療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試，有利于發(fā)揮醫(yī)保部門(mén)政策優(yōu)勢(shì)、專(zhuān)家優(yōu)勢(shì)和管理服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)確定藥品保障范圍提供公共服務(wù)，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更大作用;有利于構(gòu)建創(chuàng)新藥多元支付機(jī)制，支持醫(yī)藥新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展;有利于滿足患者多層次醫(yī)療保障需求，提高醫(yī)療保障水平，減輕疾病治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
據(jù)他介紹，7年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄已經(jīng)累計(jì)新增了835個(gè)新藥好藥，特別是去年新增的“全球新”的創(chuàng)新藥達(dá)到了38種，創(chuàng)歷年新高，醫(yī)保部門(mén)“真支持創(chuàng)新，支持真創(chuàng)新，支持差異化創(chuàng)新”的導(dǎo)向進(jìn)一步得到了彰顯。
黃心宇表示，具體的工作方案我們將盡快進(jìn)行完善，盡快地向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。由于丙類(lèi)目錄要與商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)接，必需留有一定的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算、落地的時(shí)間，因此從今年開(kāi)始，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時(shí)間會(huì)適當(dāng)提前，預(yù)計(jì)從4月1日開(kāi)始申報(bào)，爭(zhēng)取9月份完成。
同時(shí)，為盡量減少對(duì)行業(yè)的影響，經(jīng)過(guò)反復(fù)研究，今年國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)M采取“預(yù)申報(bào)”的過(guò)渡措施。即對(duì)4月初申報(bào)開(kāi)始時(shí)尚未獲批但預(yù)計(jì)今年5月底前能夠獲批的新藥，企業(yè)可進(jìn)行預(yù)申報(bào)，只要該藥能在5月底前正式獲得批準(zhǔn)，就能夠參加后續(xù)的專(zhuān)家評(píng)審環(huán)節(jié)。
上半年開(kāi)展第11批集采
推進(jìn)直接結(jié)算、即時(shí)結(jié)算
“有記者提到2024年醫(yī)保目錄新增了38種創(chuàng)新藥，給藥企極大鼓舞。這恰恰是因?yàn)榧胁少?gòu)節(jié)約基金留出來(lái)的空間。2018年以來(lái)，國(guó)家組織藥品帶量采購(gòu)累計(jì)節(jié)省醫(yī)?；?400億元左右，其中用于談判藥使用超3600億元。也就是說(shuō)“老藥”集采省下來(lái)的錢(qián)80%用于創(chuàng)新藥，自助餐沒(méi)有降檔，而是保證質(zhì)量的前提下老菜品批量采購(gòu)，且增加了很多新菜，集采充分發(fā)揮了減負(fù)擔(dān)、騰空間、促改革的動(dòng)能轉(zhuǎn)換作用，符合促進(jìn)新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展方向。”國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司司長(zhǎng)丁一磊介紹，2025年醫(yī)保部門(mén)將繼續(xù)深入推進(jìn)藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。國(guó)家層面將在上半年開(kāi)展第11批藥品集中采購(gòu)，在下半年開(kāi)展第6批高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)，并適時(shí)啟動(dòng)新批次藥品集采。
同時(shí)，將在地方層面開(kāi)展具備專(zhuān)業(yè)特色的全國(guó)聯(lián)盟采購(gòu)預(yù)計(jì)達(dá)到20個(gè)左右，包括中成藥、中藥飲片以及高值耗材等，預(yù)計(jì)2025年國(guó)家和聯(lián)盟組織開(kāi)展的藥品集采品種將達(dá)到700個(gè)。
另?yè)?jù)國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)消息，1月11日全國(guó)醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)工作會(huì)議上提到，將全面推動(dòng)集采藥品進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、進(jìn)零售藥店，推動(dòng)醫(yī)?；鸷歪t(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
丁一磊在1月17日發(fā)布會(huì)上介紹，對(duì)于回款困難的企業(yè)，通過(guò)推進(jìn)醫(yī)保基金和醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，極大地減輕了企業(yè)的資金占用的壓力。以內(nèi)蒙古一家著名的醫(yī)藥企業(yè)為例，通過(guò)在集采當(dāng)中和醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，近年來(lái)節(jié)約了4000多萬(wàn)元的資金占用成本，這些都是對(duì)企業(yè)真金白銀的收入。所以，醫(yī)保今年將進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)?；鸷歪t(yī)藥企業(yè)在集中采購(gòu)的藥品和耗材上的直接結(jié)算，賦能廣大的醫(yī)藥企業(yè)。
在面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方面，1月16日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布通知，提出以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)為支撐，在做好醫(yī)?；痤A(yù)付的同時(shí)，充分考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需求和能力，2025年全國(guó)80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，2026年全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。具體結(jié)算范圍是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，包括普通門(mén)診、門(mén)診慢特病、住院、生育、藥店購(gòu)藥等醫(yī)藥費(fèi)用。
“我們正指導(dǎo)各地落實(shí)好醫(yī)?；痤A(yù)付制度，在“先給錢(qián)”的同時(shí)，還積極推進(jìn)“快給錢(qián)”，加快實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。即時(shí)結(jié)算的核心是大幅壓縮結(jié)算周期，努力提高資金撥付頻次和效率，實(shí)現(xiàn)多次撥、快速撥?！眹?guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任王文君說(shuō)。
在基金運(yùn)行方面，國(guó)家醫(yī)保局規(guī)財(cái)法規(guī)司司長(zhǎng)蔣成嘉介紹，2024年我國(guó)醫(yī)?；鹗罩胶?、略有結(jié)余，醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)?；鹗杖敕矫?，醫(yī)?；鸪醪絽R總數(shù)據(jù)顯示，2024年，全國(guó)基本醫(yī)?；鹂偸杖?.48萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)4.4%。其中職工醫(yī)?；鹗杖?.37萬(wàn)億元，居民醫(yī)?；鹗杖?.11萬(wàn)億元?；鹬С龇矫妫珖?guó)基本醫(yī)?；鹂傊С?.97萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)5.5%?；鸾Y(jié)余方面，全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余0.47萬(wàn)億元，其中職工醫(yī)保結(jié)余4164億元，居民醫(yī)保結(jié)余519億元。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存3.87萬(wàn)億元，其中職工醫(yī)保3.05萬(wàn)億元，居民醫(yī)保0.82萬(wàn)億元。
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