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桂醫(yī)保函〔2025〕12號
各市醫(yī)療保障局，自治區(qū)醫(yī)保中心、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中心：
為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署和自治區(qū)黨委、政府有關(guān)要求，持續(xù)加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬淖晕夜芾碇黧w責(zé)任，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理、自我約束、自我規(guī)范、自我提高，按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》(醫(yī)保函〔2025〕2號)有關(guān)要求，決定在全區(qū)范圍內(nèi)開展2025年醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下。
一、自查自糾對象
全區(qū)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。
二、自查自糾范圍及內(nèi)容
2025年全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m繼續(xù)針對定點醫(yī)療機構(gòu)心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等6個領(lǐng)域，2024年國家和自治區(qū)醫(yī)?；痫w行檢查重點關(guān)注的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等3個領(lǐng)域，以及定點零售藥店常見問題，對2023年1月1日至2024年12月31日期間納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥費用進行全面自查自糾。
三、工作步驟
(一)自查階段。各地醫(yī)保部門及時組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)按要求對照《定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單(2025年版)》(附件1)、《定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單(2025年版)》(附件2)和《2024年廣西飛檢常見違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》(附件3)所列舉的問題，對2023—2024年醫(yī)保基金使用情況開展全面自查。各定點醫(yī)藥機構(gòu)對違規(guī)問題清單指出的問題逐項核對，對診療行為、診療費用逐條分析，對自查發(fā)現(xiàn)的問題一一對應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)，填寫《自查自糾情況表》(附件4)并形成自查自糾情況報告，于2025年3月15日前報送本市、縣(市、區(qū))醫(yī)保部門。
(二)清退整改。各級醫(yī)保部門針對轄區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店查出違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬那闆r，按照自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)管查處基金追回流程管理暫行辦法的通知》(桂醫(yī)保發(fā)〔2020〕65號)和《關(guān)于規(guī)范核定違規(guī)使用醫(yī)療保障基金金額的通知》(桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號)等有關(guān)規(guī)定，及時核定相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)清退金額，并督促相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)清退相應(yīng)的醫(yī)?；?。
(三)督促檢查。各市、縣(市、區(qū))醫(yī)保部門可以通過開展數(shù)據(jù)分析，幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)提升自查自糾精準(zhǔn)性，并適時組織有關(guān)人員對部分定點醫(yī)藥機構(gòu)自查情況進行抽查復(fù)查，確保本次定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作質(zhì)量。各市醫(yī)保部門于2025年3月31日前對轄區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)藥機構(gòu)清退資金具體落實到賬情況進行核實，匯總形成《定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計表》(附件5)報送至自治區(qū)醫(yī)保局。對于尚未落實到賬的要求相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)說明原因。
(四)飛行檢查。2025年4月起，國家和自治區(qū)醫(yī)保局將分別根據(jù)全國、全區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)的自查自糾情況，并結(jié)合大數(shù)據(jù)篩查分析等情況，對部分定點醫(yī)藥機構(gòu)開展飛行檢查、交叉互查;針對經(jīng)反復(fù)動員仍心存僥幸，自查自糾消極應(yīng)付、敷衍塞責(zé)的定點醫(yī)藥機構(gòu)，將對其及其所在統(tǒng)籌地區(qū)，通過“四不兩直”的方式開展針對性專項檢查，對相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)是否嚴(yán)格對照問題清單開展自查自糾進行復(fù)查。每個統(tǒng)籌地區(qū)抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量視該統(tǒng)籌地區(qū)自查自糾等情況確定。
四、工作要求
(一)提高思想認(rèn)識，強化責(zé)任落實。本次全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作是貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號)的重要舉措。各級醫(yī)保部門要切實加強對自查自糾工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實工作責(zé)任，細(xì)化自查要求，全力抓好轄區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題自查自糾工作。要加大動員力度，向定點醫(yī)藥機構(gòu)講明醫(yī)保部門組織自查自糾的政策考慮和消極應(yīng)付可能產(chǎn)生的負(fù)面影響，教育、引導(dǎo)、幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)全面理解、正確認(rèn)識、主動開展自查自糾。
(二)認(rèn)真開展自查，及時糾正問題。各級醫(yī)保部門要督促各定點醫(yī)藥機構(gòu)及時對納入自查自糾范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥費用進行全面自查自糾，不得隱瞞不報、弄虛作假。對自查發(fā)現(xiàn)確實存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，應(yīng)立即進行整改，并在規(guī)定時限內(nèi)清退相應(yīng)的醫(yī)?；?。同時，要以此次全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作為契機，舉一反三、標(biāo)本兼治，進一步壓實和強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責(zé)任，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)持續(xù)通過對照自查、自我管理等方式，提升醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范化水平，切實維護醫(yī)?；鸢踩?
(三)堅持寬嚴(yán)相濟，依法分類處置。各級醫(yī)保部門要把定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況作為日常監(jiān)管的重要參考依據(jù)。對自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報、弄虛作假、邊改邊犯的定點醫(yī)藥機構(gòu)，一經(jīng)查實，將堅決從重處理，對經(jīng)反復(fù)動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并將涉及醫(yī)療行為的問題線索移交衛(wèi)生健康部門處理，將涉嫌欺詐騙保的問題線索移交公安部門處理，將中共黨員涉嫌違犯黨紀(jì)，監(jiān)察對象涉嫌職務(wù)違法、職務(wù)犯罪，以及違法違規(guī)使用醫(yī)?；疬_到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的，按照《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)醫(yī)保部門向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)移送問題線索工作辦法的通知》(桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕8號)和《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于建立健全醫(yī)保部門與紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)信息貫通工作機制的通知》(桂醫(yī)保函〔2024〕213號)等有關(guān)規(guī)定，移交或通報紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)處理;對相關(guān)人員，按照《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號)和有關(guān)規(guī)定進行支付資格記分管理;對應(yīng)當(dāng)暫停、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)，要嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。對在自查自糾中主動清退違規(guī)資金的，可依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)(試行)》有關(guān)規(guī)定從輕或減輕處罰。
各級醫(yī)保部門在組織開展醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作中遇到重大問題，請及時向自治區(qū)醫(yī)保局報告。聯(lián)系人及聯(lián)系電話：李鴻德，0771-5727675;聯(lián)系郵箱：gxybjjgc@163.com。
附件：1.定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單(2025年版)
2.定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單(2025年版)
3.2024年廣西飛檢常見違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單
5.××市定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況統(tǒng)計表
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局
2025年1月26日
京公網(wǎng)安備 11010802036726號
