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陜醫(yī)保函〔2025〕30號(hào)

各市(區(qū))醫(yī)療保障局、局屬事業(yè)單位:

  為進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬淖晕夜芾碇黧w責(zé)任，深入推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，結(jié)合實(shí)際，現(xiàn)就全省開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

  一、提高政治站位，深刻認(rèn)識(shí)重要意義

  醫(yī)療保障是保障群眾健康，增進(jìn)民生福祉，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重大制度安排。醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，維護(hù)醫(yī)保基金安全是重大政治責(zé)任。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高政治站位，深刻認(rèn)識(shí)開(kāi)展自查自糾工作的重要性和緊迫性，切實(shí)把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到國(guó)家和省醫(yī)保局的決策部署上來(lái)，自覺(jué)壓實(shí)主體責(zé)任，將自查自糾作為全面規(guī)范醫(yī)?；鹗褂霉芾淼挠行侄魏统B(tài)措施，認(rèn)真組織問(wèn)題排查，嚴(yán)肅開(kāi)展整改糾治，切實(shí)做到自查自糾扎實(shí)有效、累積問(wèn)題清倉(cāng)見(jiàn)底、基金使用合法合規(guī)。

  二、嚴(yán)格自查自糾，全面排查整改問(wèn)題

  省醫(yī)保局依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的問(wèn)題清單，結(jié)合我省醫(yī)保基金監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題，針對(duì)腫瘤、麻醉、心血管內(nèi)科等9個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域和零售藥店常見(jiàn)問(wèn)題，梳理形成了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問(wèn)題清單(見(jiàn)附件1、2),依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局2024年對(duì)我省的飛檢規(guī)則，梳理制定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾問(wèn)題清單(見(jiàn)附件3)。

  各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要根據(jù)上述問(wèn)題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)2023-2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開(kāi)展自查自糾，對(duì)清單指出的問(wèn)題要逐項(xiàng)核對(duì)，對(duì)診療行為、診療費(fèi)用要逐條分析，對(duì)自查自糾發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要一一對(duì)應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要積極排查問(wèn)題，高效整改問(wèn)題，及時(shí)退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并形成自查自糾情況報(bào)告。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)和各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立聯(lián)系人制度,確保自查自糾工作扎實(shí)有序開(kāi)展，各市(區(qū))醫(yī)保局聯(lián)系人請(qǐng)于2025年2月20日前報(bào)省醫(yī)保局。

  全省自查自糾工作在2025年3月底前完成，各市(區(qū))醫(yī)保局應(yīng)在3月25日之前向省醫(yī)保局報(bào)送自查自糾工作報(bào)告，并按要求報(bào)送《2024年-2025年x月定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表》(見(jiàn)附件4)。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在問(wèn)題清單基礎(chǔ)上，結(jié)合自身實(shí)際，持續(xù)常態(tài)組織自查自糾。

  三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保工作取得實(shí)效

  省醫(yī)保局對(duì)照問(wèn)題清單，對(duì)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析篩查，幫助指導(dǎo)機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，數(shù)據(jù)分析篩查結(jié)果請(qǐng)各市(區(qū))醫(yī)保部門(mén)與省局聯(lián)系。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作指導(dǎo)，采取多種方式督導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格自查自糾。

  2025年4月起，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查;省局也將不定期對(duì)全省自查自糾工作開(kāi)展情況進(jìn)行抽查。對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從重處理、公開(kāi)曝光，并按照有關(guān)要求，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通;對(duì)相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》,進(jìn)行支付資格記分管理。對(duì)自查自糾工作主動(dòng)性不足、工作遲滯，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問(wèn)題的地區(qū),省醫(yī)保局將約談當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)主要領(lǐng)導(dǎo),并視情向當(dāng)?shù)厝嗣裾嫦嚓P(guān)情況。自查自糾工作結(jié)束后，省醫(yī)保局將向省政府專(zhuān)題報(bào)告全省自查自糾工作開(kāi)展情況。

  各地工作中遇到重大問(wèn)題，及時(shí)向省醫(yī)保局報(bào)告。

  陜西省醫(yī)療保障局

  2025年2月12日

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