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2024年，我國醫(yī)療保障進入新的發(fā)展階段，高質(zhì)量發(fā)展成為這一時期的主題。秉承以人民健康為中心的基本理念，各項改革深入推進，在高質(zhì)量發(fā)展進程中取得新的成效。多層次醫(yī)療保障體系基本成熟定型，醫(yī)保基金穩(wěn)健運行，基金使用績效顯著提高，重點改革取得突破性進展，“十四五”醫(yī)保規(guī)劃目標任務提前完成。2025年既是“十四五”收官之年，也是“十五五”醫(yī)保規(guī)劃謀劃之年，盤點2024年醫(yī)保工作，為建設與中國式現(xiàn)代化相適應的醫(yī)療保障體系而努力。
一、多層次保障體系日益完善
2024年，持續(xù)推動多層次醫(yī)療保障體系建設，不斷夯實基本醫(yī)保基礎性保障功能，促進和推動各類醫(yī)療保障制度互補銜接，補齊補足“三重保障”之間的的狹縫和間隙。在保障群眾基本就醫(yī)需求基礎上，不斷滿足群眾多樣化、差異化的醫(yī)療需求。以醫(yī)療救助為托底，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為主體，大病保險、商業(yè)健康保險，及醫(yī)療互助和慈善捐贈為補充的多層次醫(yī)療保障體系更加牢固，群眾因病致貧、因病返貧防線越扎越牢，醫(yī)保在推動和促進社會經(jīng)濟發(fā)展中的基礎性保障作用日益顯現(xiàn)。2024年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達132637.83萬人，參保率持續(xù)穩(wěn)定鞏固在95%。2024年，醫(yī)療救助渠道資助參保7190.9萬人，其他渠道當年累計資助1589.7萬人。農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上?；踞t(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度累計惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)21831.7萬人次，減輕醫(yī)療費用負擔1961.61億元?；踞t(yī)療保險在同各項補充醫(yī)療保險在參保和籌資政策、保障范圍、就醫(yī)費用結算等方面銜接更加順暢。通過國家醫(yī)療保障信息平臺系統(tǒng)，參保、就醫(yī)和支付相關信息數(shù)據(jù)在各層次保障之間逐步實現(xiàn)互聯(lián)互通、共享交換，全國范圍內(nèi)實施了參保人醫(yī)療費用的直接結算、即時結算和“一單式”結算，有效推動和促進了多層次醫(yī)療保障體系的發(fā)展。商業(yè)健康險方面，根據(jù)銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)，截至2024年底覆蓋約7.5億人，其中疾病險覆蓋約3.9億人，醫(yī)療險覆蓋約6.6億人，商業(yè)健康保險保費收入達到9774億元，同比增長8.2%。截至2024年10月底，全國除西藏和港澳臺地區(qū)外的所有省級行政區(qū)共推出298款惠民保產(chǎn)品，惠民保參保人次累計達到1.68億人次?；菝癖１ＹM收入累計約320億元。工會等群團和其他社會組織及網(wǎng)絡平臺為主開展的大病和困難家庭醫(yī)療互助保障、企業(yè)內(nèi)部互助以及網(wǎng)絡平臺的互助項目，也得到一定程度發(fā)展。多方負擔及政府“量力而行、盡力而為”的醫(yī)療保障體系基本成熟定型。
二、醫(yī)保運行穩(wěn)中有進
我國實行的是社會保險型基本醫(yī)療保障制度，衡量這一制度效果主要體現(xiàn)在三個方面，籌資的適度性，基金收支的平衡性，以及統(tǒng)籌共濟性。從籌資的適度性看，2024年，職工基本醫(yī)療保險基金(含生育保險)收入23671.59億元，比2023年的22931.65億元增長3.49%，略低于2024年GDP增長5%和城鎮(zhèn)職工平均工資水平(2024年城鎮(zhèn)非私營單位平均工資扣除價格因素后實際增長5.5%。城鎮(zhèn)私營單位扣除價格因素后實際增長4.5%);2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入11138.36億元，比2023年的10569.71億元增長5.12%，居民基本醫(yī)?；I資水平增長率與全國居民人均可支配收入增長基本同步(2024年全國城鄉(xiāng)居民人均可支配收入扣除價格因素后，實際增長5.1%。全國居民人均可支配收入中位數(shù)增長也是5.1%)。2024年全國公共財政一般收入達到219702.12億元，同比增長1.3%。2024年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均財政補助標準增加30元，達到每人每年670元。2024年中央財政對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補助預算數(shù)為4023.88億元，同比增長4.8%。地方政府也根據(jù)實際情況安排配套資金，共同支持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。2024年財政用于基本醫(yī)保費用支出同比增長高于全國一般公共預算支出同比增長(2024年全國一般公共預算支出同比增長3.6%)。體現(xiàn)了政府財政支出重點支持了醫(yī)療保障等民生和國家重大基礎設施建設等。這表明，我國職工和居民基本醫(yī)保籌資水平整體上與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應;從基金收支的平衡性看，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支最能體現(xiàn)基金收支平衡及使用效率。2024年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入17368.93億元，統(tǒng)籌基金支出13205.04億元，當期結余4163.89億元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入11138.36億元，支出10619.38億元，當期結余518.98億元?？傮w看，2024年職工基本醫(yī)保和居民基本醫(yī)保實現(xiàn)了當期“收支平衡、略有結余”的目標;從統(tǒng)籌共濟看，一是在穩(wěn)固市級統(tǒng)籌基礎上，有序推進省級統(tǒng)籌。到2024年底，絕大部分地區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌，有12個省份的職工醫(yī)保實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，有12個省份實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的省級統(tǒng)籌。其中京津滬渝4個直轄市及陜西、寧夏、四川、海南、江西等職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。二是職工基本醫(yī)保個人賬戶共濟范圍持續(xù)擴大，各地依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，以“醫(yī)保錢包”為載體，用好用活醫(yī)保個人賬戶資金，提高了積累資金的使用效率。到2024年底，所有省份的職工基本醫(yī)保個人賬戶實現(xiàn)省內(nèi)共濟，重慶等23個省市將個人賬戶共濟范圍擴大到“近親屬”及為其繳納居民醫(yī)保費。2024年個人賬戶共濟使用512億元，促進盤活存量資金，有效減輕參保人就醫(yī)負擔;三是建立了門診統(tǒng)籌共濟保障制度，門診共濟統(tǒng)籌保障全面實施，通過“待遇置換、資金平移”等措施，增強門診共濟保障功能，解決職工參保人門診保障問題，并有利于更好化解參保人門診大病風險。同時，各地將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，進一步提升了門診統(tǒng)籌共濟保障水平。
三、重點改革成效顯著
圍繞醫(yī)療保障制度目標，緊緊抓住制度運行中支付方式和基金效率等核心問題，穩(wěn)步推進重點改革。
一是發(fā)揮醫(yī)療保障戰(zhàn)略購買作用，持續(xù)推進藥品耗材集中帶量采購改革，常態(tài)化、制度化開展藥品耗材集采，指導地方醫(yī)保部門省級聯(lián)盟集采。國家集采中選藥品平均降價超過50%、集采中選高值醫(yī)用耗材平均降價80%以上，有效規(guī)范了藥品耗材生產(chǎn)流通市場秩序，減輕群眾就醫(yī)用藥負擔。同時，對推動醫(yī)藥耗材生產(chǎn)研發(fā)和醫(yī)療服務行為產(chǎn)生重要積極影響。2024年開展第十批國家組織藥品集采，涉及62個品種;開展第五批國家組織高值醫(yī)用耗材集采，納入人工耳蝸和外周血管支架2類品種。同時，指導山東省牽頭開展中藥飲片全國聯(lián)采，涉及45種藥品，指導湖北牽頭開展中成藥全國聯(lián)采，涉及175種藥品。截至2024年底，各省份國家組織和省級集采藥品品種數(shù)達到500個以上，提前完成“十四五”規(guī)劃目標。通過省級醫(yī)藥集中采購平臺網(wǎng)采訂單總金額9962億元。其中，西藥(化學藥品及生物制品)7902億元;中成藥2060億元。在網(wǎng)采訂單總金額中，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品網(wǎng)采訂單金額為9225億元，占全部網(wǎng)采訂單的92.6%。
二是深化醫(yī)療服務價格改革。2024年，根據(jù)國家醫(yī)保局常態(tài)化醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制要求，各省均開展調(diào)價評估，從醫(yī)療服務項目和價格兩個維度深化改革，有力支持了醫(yī)療機構醫(yī)療服務收入結構優(yōu)化，并使一些實踐證明質(zhì)量可靠有效的創(chuàng)新技術及新設備和耗材進入臨床應用，改革成果和技術創(chuàng)新能夠更及時更有效惠及參?；颊摺?1個省份啟動動態(tài)調(diào)價，5個省份啟動專項調(diào)價，發(fā)布20批立項指南。滾動推進6批藥品、3批耗材風險處置，有力有效處置一批虛構成本、以缺逼漲、壟斷控銷等導致的價格異常問題。
三是不斷深化醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)保支付體系是決定醫(yī)保制度運行和醫(yī)?；鹦实暮诵囊?guī)則，是關系到群眾醫(yī)療服務的獲得感和醫(yī)保基金安全的關鍵所在。2024年是DRG/DIP改革三年行動的收官之年，在國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署和指導下，全面推進以按病種付費為主的多元復合支付方式，針對不同醫(yī)療服務特點，推進按床日、按人頭等醫(yī)保支付方式分類改革。充分發(fā)揮了醫(yī)保杠桿作用，強化了對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的激勵約束引導和規(guī)范作用，對提高醫(yī)保資金使用效率發(fā)揮了重要作用。支付方式實現(xiàn)了從以項目付費為主到按病種付費為主的根本性轉(zhuǎn)變，結算方式從手工半手工審核、定期結算到大數(shù)據(jù)智能審核，醫(yī)療費用“直接結算、即時結算、同步結算”轉(zhuǎn)變。
四、夯實醫(yī)保民生保障基石
醫(yī)療保障在重點保障參保人基本醫(yī)保權益基礎上，其社會政策再分配功能更加凸顯。一是夯實醫(yī)保防范貧困的兜底性功能，通過醫(yī)療保障再分配，防范因病致貧返貧，助力鄉(xiāng)村振興事業(yè)發(fā)展。2024年，原承擔醫(yī)保脫貧攻堅的25個省份享受參保資助約8622.8萬人，資助參保支出175.1億元。其中，醫(yī)療救助渠道資助參保7190.9萬人，醫(yī)療救助參保支出146.3億元。通過基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度累計惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)21831.7萬人次，減輕醫(yī)療費用負擔1961.61億元。二是發(fā)揮醫(yī)療保障在“三醫(yī)”協(xié)同治理和發(fā)展中的基礎性杠桿作用，完善創(chuàng)新藥品通過談判進入醫(yī)保支付機制。2024年有91種新藥新增進入醫(yī)保目錄，其中有38種為全球新的創(chuàng)新藥。通過醫(yī)保準入和談判機制、帶量采購及支持創(chuàng)新藥研發(fā)等措施，進一步增強了參?；颊咝滤幒蛣?chuàng)新藥的可及性，減輕了參保人患者負擔，增強了基金使用效率，同時有利于醫(yī)療服務和醫(yī)藥市場秩序健康發(fā)展，助力醫(yī)藥衛(wèi)生界心智生產(chǎn)力發(fā)展。三是積極采取措施，在應對人口老齡化國家戰(zhàn)略中彰顯醫(yī)保作用。一方面，積極推動生育保險發(fā)展，截至2024年底，生育保險參保人數(shù)25297.51萬人，同比增加390.45萬人。生育保險基金待遇支出1431.78億元，同比增加362.68億元，增長33.92%。不斷完善生育保險政策，實現(xiàn)了生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施。全面落實生育保險政策，優(yōu)化生育保險服務，按規(guī)定給付生育保險待遇。另一方面，出臺一整套關于長期護理保險管理制度規(guī)范，推動老年護理及失能失智人員長期照護保障。另外，在醫(yī)保經(jīng)辦管理服務中，充分考慮“一老一小”及困難群體的實際，在充分發(fā)揮以大數(shù)據(jù)人工智能為代表的新一代互聯(lián)網(wǎng)技術應用，提供高效便捷服務同時，強化“適老化”服務機制建設，為參保群眾提供更加多樣化、便利化、個性化和自主化的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務。
2024年，我國醫(yī)療保障在改革中穩(wěn)步發(fā)展，取得巨大成就，但依然面臨諸多矛盾和困難，改革任務依然繁重。一些深層次矛盾顯現(xiàn)，需要下大力氣從底層邏輯改革做起。2025年是“十四五”醫(yī)保規(guī)劃收官和謀劃“十五五”醫(yī)保規(guī)劃之年，在未來五年以致到2035年，建立穩(wěn)健可持續(xù)，面向健康保障的醫(yī)保體系，不斷增強醫(yī)保制度公平性、強化共濟性、夯實穩(wěn)健性，并隨著人工智能發(fā)展不斷深化人工智能+醫(yī)保行動和建設法治醫(yī)保。實現(xiàn)從疾病保障到健康保障的根本轉(zhuǎn)型，使醫(yī)保在中國式現(xiàn)代化和共同富裕中更好的發(fā)揮基石作用。
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