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國(guó)家醫(yī)保局曾于2021年12月宣布啟動(dòng)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，提出到2025年底DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的住院服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。去年發(fā)布的DRG和DIP付費(fèi)2.0版分組方案進(jìn)一步提升了與臨床實(shí)際的貼合度，在DRG/DIP支付方式全面覆蓋的背景下，如何最大限度地發(fā)揮DRG/DIP支付方式的積極作用?筆者認(rèn)為，構(gòu)建激勵(lì)與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制是非常重要的對(duì)策。
政策目標(biāo)四方共贏
從表面上看，DRG支付方式只是醫(yī)保付費(fèi)的一種形式。但從本質(zhì)來(lái)看，國(guó)家實(shí)施DRG支付方式有綜合性的政策目標(biāo)，即推動(dòng)醫(yī)院在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，盡力控制醫(yī)療費(fèi)用，避免不必要的醫(yī)療支出，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬睦眯省Ｒ痪湓捀爬?，就是實(shí)施DRG支付方式必須做到醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者的四方共贏。具體體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：
一是通過(guò)確定合理的費(fèi)用總額保證醫(yī)?；疬\(yùn)作良好。提高醫(yī)保使用效率確實(shí)作為醫(yī)保部門的重要職責(zé)，合理制定費(fèi)用總額尤為重要，這也是能否較好地實(shí)行DRG支付方式的前提。如果預(yù)付的費(fèi)用總額合理、實(shí)操層面的細(xì)節(jié)控制科學(xué)，那么費(fèi)用增長(zhǎng)的幅度和支出就能做到可預(yù)期、可控制，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度也就會(huì)相對(duì)合理。
二是醫(yī)院通過(guò)提高管理水平去獲得合理補(bǔ)償。科學(xué)、合理的經(jīng)營(yíng)補(bǔ)償是公立醫(yī)院生存與發(fā)展的必要條件。由于DRG支付方式是預(yù)付制，并且是打包收費(fèi)，從理論上來(lái)說(shuō)，過(guò)度醫(yī)療應(yīng)該沒(méi)有了生存空間。在DRG支付方式下，公立醫(yī)院要獲得生存和發(fā)展，必須通過(guò)提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量來(lái)節(jié)省醫(yī)療支出，最終獲得合理的經(jīng)營(yíng)補(bǔ)償。
三是醫(yī)生通過(guò)提高醫(yī)術(shù)和服務(wù)水平來(lái)獲得更好的收入。實(shí)施DRG支付方式，大處方、過(guò)度檢查、過(guò)度使用耗材只會(huì)增加經(jīng)營(yíng)成本，還會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)生收入大量減少。醫(yī)生只有通過(guò)提高醫(yī)術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量才能減少醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本的支出，最終獲得更好的收入。
四是減少患者醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。實(shí)施DRG支付這種總額預(yù)付收費(fèi)，由于實(shí)行了預(yù)付的“打包收費(fèi)”，供方?jīng)]有了提供過(guò)度醫(yī)療的欲望，反而有了節(jié)約支出的動(dòng)力，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象減少，“看病貴”自然破解。
正向激勵(lì)制定標(biāo)準(zhǔn)
任何一種費(fèi)用支付方式都會(huì)面臨如何對(duì)供方進(jìn)行激勵(lì)的問(wèn)題，還會(huì)面臨醫(yī)療質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)防范問(wèn)題。那么，DRG支付方式如何完善對(duì)供方的激勵(lì)與風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制?
一要善用DRG支付方式的正向激勵(lì)作用。在公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)補(bǔ)償機(jī)制中，政府投入和服務(wù)收費(fèi)是兩大補(bǔ)償方式。依靠政府的大量投入去維持公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)是不現(xiàn)實(shí)的，服務(wù)收費(fèi)才是公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)補(bǔ)償?shù)闹饕獊?lái)源。在取消了以藥補(bǔ)醫(yī)后，DRG付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)相比較，對(duì)供方的激勵(lì)發(fā)生了根本性的改變。正向激勵(lì)就是供方的行為有利于患者的健康，不提供過(guò)度醫(yī)療或減少醫(yī)療服務(wù)，而是通過(guò)提高管理水平和效率獲得較好的收入。
二是構(gòu)建好經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防機(jī)制。這個(gè)預(yù)防機(jī)制就是最大限度地限制DRG支付方式的反向激勵(lì)。所謂反向激勵(lì)就是供方為了自身利益而作出不利于患者健康的醫(yī)療行為，例如減少服務(wù)、選擇性收治患者等。由于DRG的支付是打包式的預(yù)付制，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)理應(yīng)由供方承擔(dān)，一般情況下就會(huì)較好地防止過(guò)度醫(yī)療行為，但卻有可能發(fā)生供方轉(zhuǎn)嫁經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)與降低醫(yī)療質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)行為。如果沒(méi)有醫(yī)療質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)防控，供方可能通過(guò)分解住院次數(shù)、縮短住院日、減少服務(wù)量等做法把經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)?；颊?，使醫(yī)保和患者個(gè)人都增加了費(fèi)用支出，而供方卻獲得較多的收入。因此，必須通過(guò)制定強(qiáng)制的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)供方行為加以監(jiān)督，要明確規(guī)定因減少服務(wù)或變相增加服務(wù)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)由供方承擔(dān)。只有這樣才能保證供方不會(huì)為了自身的收入增加去減少醫(yī)療服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的下降。
協(xié)調(diào)利益以求良效
醫(yī)保支付方式改革是個(gè)系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)保部門、醫(yī)院、藥企、患者等多個(gè)利益主體。DRG支付方式的實(shí)施效果是各方主體利益協(xié)調(diào)的結(jié)果，而不是醫(yī)保部門單方行為的結(jié)果。必須協(xié)調(diào)好各方的利益，堅(jiān)持做好以下兩點(diǎn)：
一是要明確提升醫(yī)?；鹗褂眯适歉骼嬷黧w的共同目標(biāo)。這也是保證各方利益都能充分實(shí)現(xiàn)這個(gè)前提下的必然結(jié)果。通過(guò)犧牲或限制一方利益都不會(huì)有效實(shí)現(xiàn)DRG支付方式的綜合政策目標(biāo)。
二是要科學(xué)界定各方利益的邊界。量化的指標(biāo)很難界定各方的利益，但一些原則卻是必須堅(jiān)持的。例如，要保證醫(yī)?；鸬氖罩胶夂洼^高的使用效率，要保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)?；鸬母顿M(fèi)中得到合理的經(jīng)營(yíng)補(bǔ)償，要保證醫(yī)藥企業(yè)的藥品能公平地進(jìn)入醫(yī)保領(lǐng)域并有合理的價(jià)格，要保證患者的醫(yī)療費(fèi)用支出合理。
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