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2025年《政府工作報告》(以下簡稱《報告》)中對今年我國醫(yī)療保障工作的主要目標和任務作了部署和要求，其中強調要以加強普惠性、基礎性、兜底性民生建設，穩(wěn)步提高公共服務和社會保障水平為主要目標。
《報告》中提到的醫(yī)保工作目標和重點任務，充分體現(xiàn)了黨中央、國務院高度重視改善民生，將完善全民醫(yī)保體系、提高全民醫(yī)療保障水平作為加強普惠性、基礎性、兜底性民生建設的重要方面，以促進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理為導向，在醫(yī)保領域全面深化藥品集采政策、藥品價格形成機制、財政補助機制、籌資和待遇調整機制、省級統(tǒng)籌、醫(yī)保支付方式改革、基金監(jiān)管、長期護理保險等各項改革，從而促進我國醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。
近年來，隨著“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展逐步推進與落實，我國醫(yī)改工作取得重大突破。按照中央關于深化醫(yī)保改革的部署和要求，國家醫(yī)保局陸續(xù)出臺了一系列醫(yī)保改革舉措，不斷完善醫(yī)保制度體系和相關政策措施，形成了覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。可以看到，我國的醫(yī)療服務能力、醫(yī)療保障水平、醫(yī)保基金籌資和支付能力等穩(wěn)步提升，在鞏固全民醫(yī)保、促進醫(yī)保藥品目錄調整常態(tài)化、加大醫(yī)保藥品談判和集中招采、全面推行職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革、深化醫(yī)保支付方式改革、持續(xù)加大財政補助和醫(yī)療救助力度等方面均取得顯著成效，老百姓看病難、看病貴問題正在逐步得到解決。
在2025年全面推進醫(yī)保改革與發(fā)展過程中，需要關注并努力做好以下幾個方面的重點工作。
一是健全基本醫(yī)療保險籌資和待遇調整機制。為確保我國基本醫(yī)療保險實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，應當堅持基本醫(yī)保“以收定支、收支平衡”的基本原則。一方面，醫(yī)?；I資必須堅持權利與義務對等，根據(jù)單位、個人的經(jīng)濟承受能力合理確定籌資責任，其中個人承擔的籌資責任應適當增大，形成合理的籌資分擔機制，合理調整單位與個人繳費的比例關系。醫(yī)保費率調整應當統(tǒng)籌考慮醫(yī)療費用增長的合理程度、經(jīng)濟增長水平、醫(yī)?；鹗罩顩r、單位和個人繳費以及財政補助的承受能力等相關因素，并將醫(yī)保費率適當控制在比較合理的、相對穩(wěn)定的范圍之內。另一方面，要加緊完善醫(yī)保待遇調整機制，合理確定基本醫(yī)療保險的保障邊界，醫(yī)保待遇調整必須遵循醫(yī)療保險的客觀規(guī)律，并根據(jù)醫(yī)?；痤A算管理與精算分析，合理確定醫(yī)保目錄范圍內住院費用以及門診統(tǒng)籌的醫(yī)?；鹬Ц侗壤蛯嵭虚T診統(tǒng)籌情況下的基金支付比例。在居民醫(yī)保的籌資結構和水平?jīng)]有顯著調整的情況下，其待遇水平應當與職工醫(yī)保之間保持適當?shù)牟罹?。通過建立比較合理的醫(yī)保籌資與待遇調整機制，不僅能夠為參保人提供基本的醫(yī)療保障，而且有利于醫(yī)?；鹗罩Щ酒胶?，促進醫(yī)療保障制度實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
二是優(yōu)化藥品集采政策，強化質量評估和監(jiān)管。醫(yī)保藥品集采關系廣大參保人員、醫(yī)療機構、藥品生產和流通企業(yè)的利益，以及醫(yī)保基金收支平衡，應當兼顧相關各方的利益，尋找各方利益的平衡點，促使各方形成利益共同體。質量是藥品的生命線。鼓勵臨床一線醫(yī)生用好藥品不良反應監(jiān)測信息平臺，積極反饋藥品質量風險線索。藥監(jiān)、醫(yī)保等部門鼓勵醫(yī)生及時準確發(fā)現(xiàn)、收集藥品疑似不良反應，按要求上報“國家藥品不良反應監(jiān)測系統(tǒng)”。同時，也鼓勵藥品行業(yè)有關人士和社會各界持續(xù)監(jiān)督藥品質量。另外，持續(xù)鼓勵支持臨床醫(yī)護人員和醫(yī)療機構發(fā)揮專業(yè)特長，發(fā)揚專業(yè)精神，科學規(guī)范開展臨床研究，對原研藥、通過一致性評價的仿制藥等探索開展真實世界研究，更大范圍考察藥品療效，提示監(jiān)管重點，促進產業(yè)發(fā)展，讓高質量藥物更多惠及更廣大患者。并適當改進和完善集采規(guī)則及運行機制，將藥品質量、療效、價格、臨床需求等多方面的因素都列入集采參考的因素，統(tǒng)籌兼顧、綜合平衡。
三是穩(wěn)步推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。截至2024年10月，全國已經(jīng)有12個省份的職工醫(yī)療保險實行省級統(tǒng)籌，還有11個省份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。其中，北京、上海、天津、重慶四個直轄市，以及陜西、寧夏、江西、四川、海南、西藏六個省份的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均已實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，山東和福建兩省的職工醫(yī)保實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，青海省的居民醫(yī)保實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。此外，遼寧、安徽、貴州也計劃在今明兩年內陸續(xù)實行基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。根據(jù)多年來在部分地區(qū)實行醫(yī)保省級統(tǒng)籌的實踐經(jīng)驗和存在的主要問題以及未來發(fā)展趨勢，今后在各地推進實行醫(yī)保省級統(tǒng)籌的總體思路如下：根據(jù)中央關于推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的目標要求，以增強公平性、適應流動性、保證可持續(xù)性為導向，按照全民醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃的工作部署，積極而穩(wěn)妥地協(xié)調推進各地職工醫(yī)保和居民醫(yī)保實行省級統(tǒng)籌，推進全省各地區(qū)醫(yī)保政策趨于統(tǒng)一，督促并指導各地區(qū)逐步縮小相互之間在基本醫(yī)保政策、管理、服務以及信息系統(tǒng)等方面的差距;逐步推進全省各地區(qū)在覆蓋范圍、籌資機制、待遇保障、支付方式、基金管理、風險防控等方面實現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)范，逐步完善基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌機制，促進基本醫(yī)?；痖L期收支平衡，切實提高基本醫(yī)療保障水平，并在條件成熟時推動省級調劑轉向統(tǒng)收統(tǒng)支，促進基本醫(yī)療保險高質量發(fā)展。
四是加快在全國各地推廣建立長期護理保險制度。2016年在部分地區(qū)開展建立長期護理保險制度試點工作以來，試點已經(jīng)歷了近9年的地方探索;全國49個試點城市和地區(qū)的參保人數(shù)已經(jīng)達到1.8億人，為重度失能人員長期護理提供了可靠保障。目前，在全國各地推廣建立長期護理保險制度的時機已經(jīng)基本成熟。今后在總結試點經(jīng)驗的基礎上，可以在全國逐步推廣建立長期護理保險制度，為廣大失能人員、首先是重度失能人員獲得必要的長期護理服務提供基本的長期護理保障。應建立獨立的籌資機制，明確個人、用人單位和各級財政的籌資責任，進一步擴大籌資渠道，包括探索福利彩票公益金、社會捐贈等多種渠道籌資。做好與民政部門對經(jīng)濟困難老人的補貼政策和殘疾人聯(lián)合會對重度殘疾人護理補貼政策之間的銜接，逐步實現(xiàn)整合。同時，要完善長期護理保險支付政策。在支付范圍上，根據(jù)當?shù)鼐用袷杖胨郊梆B(yǎng)老機構收費標準，測算確定支付標準，逐步將輔助器具以及失能的預防等費用納入支付范圍，適度增減支付范圍。在支付形式上，應以服務給付為主。在支付標準上，適度向居家照護和社區(qū)照護傾斜，引導保障對象優(yōu)先利用居家和社區(qū)護理服務。要加強長期護理保險基金預算管理，為防止護理成本過快增長和經(jīng)濟波動帶來的財務風險，建議建立長期護理保險風險儲備基金以及建立長期護理保險財務運行評估體系，并根據(jù)基金運行情況動態(tài)調整籌資和待遇政策，以促進長期護理保險基金長期收支平衡和可持續(xù)發(fā)展。
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