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根據(jù)據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》(簡(jiǎn)稱(chēng)《快報(bào)》)，2024年，全國(guó)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算已達(dá)2.24億人次,醫(yī)?；鹬Ц?60.5億元，與2023年相比分別增長(zhǎng)了90.2%和94.4%。在住院方面也呈現(xiàn)出同樣的態(tài)勢(shì)，跨省直接結(jié)算已達(dá)1433.6萬(wàn)人次，醫(yī)?；鹬Ц?586.7億元，與2023年相比，也分別增長(zhǎng)了27.4%和17.4%。
2024年全國(guó)醫(yī)保門(mén)診就醫(yī)人數(shù)66.89億人次，跨省異地就醫(yī)者占了3.34%。全國(guó)醫(yī)保住院人數(shù)為29186萬(wàn)人次，跨省異地住院者占了4.91%，說(shuō)明異地住院的需求比門(mén)診需求更高。根據(jù)《快報(bào)》，次均住院費(fèi)用8443.63元，住院總?cè)藬?shù)達(dá)2.92億，按平均報(bào)銷(xiāo)比例為70%計(jì)算，推算醫(yī)保總住院費(fèi)用為1.73萬(wàn)億元。而跨省總住院患者的費(fèi)用占全國(guó)醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的9.17%，幾乎占到十分之一的全國(guó)總住院醫(yī)保支付費(fèi)用。
由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均等，醫(yī)?；颊邽榱双@得更好的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)，會(huì)向省內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚集或跨省異地就醫(yī)，所以異地就醫(yī)的重要性日益顯現(xiàn)。異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策的演化和推進(jìn)也十分迅速。這個(gè)過(guò)程逐漸形成一個(gè)趨勢(shì)：探索異地就醫(yī)按DRG/DIP付費(fèi)改革。
初探經(jīng)驗(yàn)
在省內(nèi)異地就醫(yī)按DRG/DIP支付改革方面，各地已創(chuàng)造了不少經(jīng)驗(yàn)。如陜西省從2025年1月起省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用全面納入就醫(yī)地DRG/DIP支付范圍，執(zhí)行就醫(yī)地付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。甘肅省蘭州市的省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用納入DRG管理，2025年7月后將擴(kuò)展至全省范圍，明確異地住院費(fèi)用與本地同標(biāo)準(zhǔn)審核和結(jié)算。在跨省就醫(yī)按DRG/DIP支付改革方面，《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》明確要求“推動(dòng)將異地就醫(yī)費(fèi)用納入DRG/DIP管理”，鼓勵(lì)有條件的省份探索跨省異地就醫(yī)按DRG/DIP付費(fèi)改革。青海省已通過(guò)即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)跨省費(fèi)用全流程貫通，為探索跨省異地就醫(yī)按DRG/DIP付費(fèi)的全國(guó)推廣積累經(jīng)驗(yàn)。
推廣意義
在國(guó)家醫(yī)?？缡♂t(yī)療政策出臺(tái)以前，患者在就醫(yī)地的醫(yī)保結(jié)算均采用按項(xiàng)目付費(fèi)方式，不在就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總量控制的范圍之內(nèi)，容易誘導(dǎo)需求。如果就醫(yī)地的當(dāng)?shù)鼗颊咭寻碊RG/DIP前瞻性支付方式付費(fèi)，而跨省就醫(yī)的同病種患者在就醫(yī)地仍按項(xiàng)目付費(fèi)的方式結(jié)算，會(huì)引發(fā)兩者住院費(fèi)用的差異，難于監(jiān)管。異地就醫(yī)納入就醫(yī)地DRG/DIP付費(fèi)的目的是，在就醫(yī)地將異地就醫(yī)患者納入本地同質(zhì)化管理，執(zhí)行相同的支付標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管措施，以促進(jìn)合理診療，符合“以病人為中心”的思想，進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量;依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算全流程線上結(jié)算，重點(diǎn)核查高費(fèi)用的病例，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，優(yōu)化其使用效率，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)-保-患”三方共贏。
筆者認(rèn)為，省內(nèi)異地就醫(yī)直接按該省的DRG/DIP支付方式執(zhí)行比較容易統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、控制費(fèi)用。但要做到跨省就醫(yī)按就醫(yī)地DRG/DIP支付結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)則難于統(tǒng)一，還需要進(jìn)一步深化改革、積累經(jīng)驗(yàn)。
隨著醫(yī)療資源的均衡配置和高質(zhì)量發(fā)展，未來(lái)會(huì)有更多的患者選擇就地就醫(yī)，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體上下轉(zhuǎn)診，減少異地就醫(yī)的人數(shù)，特別是省外異地就醫(yī)的病例數(shù)和費(fèi)用也會(huì)減少。未來(lái)隨著全國(guó)統(tǒng)籌地區(qū)層次不斷提高，DRG/DIP支付方式不斷完善和統(tǒng)一，跨省異地就醫(yī)問(wèn)題或許會(huì)迎刃而解。
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