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津醫(yī)保局發(fā)〔2025〕25號

各區(qū)醫(yī)保局，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：

  為保障參保人員醫(yī)療康復(fù)基本需求，提高醫(yī)療康復(fù)保障水平，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《天津市深化醫(yī)療保障制度改革的措施》(津黨發(fā)〔2020〕28號)、《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號)等國家和我市相關(guān)政策要求，現(xiàn)就進(jìn)一步做好醫(yī)療康復(fù)項目醫(yī)保支付和管理有關(guān)問題通知如下：

  一、明確醫(yī)療康復(fù)項目報銷范圍

  醫(yī)療康復(fù)項目按照《天津市基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險診療項目目錄》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，根據(jù)國家和我市醫(yī)療康復(fù)項目目錄管理有關(guān)規(guī)定調(diào)整。目錄明確了醫(yī)療康復(fù)項目的項目編碼、項目名稱、項目等級、增付比例、支付單位、醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍等內(nèi)容，參保人員發(fā)生的醫(yī)療康復(fù)項目醫(yī)保按規(guī)定報銷。

  二、加強(qiáng)康復(fù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)應(yīng)符合衛(wèi)生健康部門康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)、綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)，并取得康復(fù)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)。具備行政審批部門批準(zhǔn)設(shè)置康復(fù)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核符合要求的，在系統(tǒng)改造驗收后簽訂補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議，開通相應(yīng)醫(yī)保服務(wù)。

  三、規(guī)范醫(yī)療康復(fù)項目醫(yī)保支付管理

  醫(yī)療康復(fù)項目實行定醫(yī)院、定醫(yī)師、定支付范圍、定適用人群的“四定”管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照項目限定支付范圍進(jìn)行費用審核和支付，防止基金浪費和服務(wù)過度利用。

  (一)定醫(yī)院。參保人員應(yīng)在本市定點康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療康復(fù)治療。定點康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員提供醫(yī)療康復(fù)治療、康復(fù)評估等相關(guān)康復(fù)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。

  (二)定醫(yī)師。具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師和開展康復(fù)項目專業(yè)知識及技能的康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)人員，納入醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格統(tǒng)一管理。

  (三)定支付范圍。參保人員由于初發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)、臟器器質(zhì)性損傷及精神障礙疾病，具備醫(yī)療康復(fù)指征，并在本市定點康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院接受康復(fù)治療的，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項目費用，按照基本醫(yī)療保險及其補(bǔ)充保險有關(guān)規(guī)定報銷。具體病種范圍和醫(yī)療康復(fù)指征，由醫(yī)保經(jīng)辦部門在經(jīng)辦意見中明確。

  (四)定適用人群?？祻?fù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的實際情況，建立康復(fù)病例，詳細(xì)記錄參保人員的病情、康復(fù)方案和康復(fù)效果。在康復(fù)治療早、中、末期，依據(jù)康復(fù)價值評估標(biāo)準(zhǔn)分別對參保人員康復(fù)效果進(jìn)行評估，評估結(jié)果應(yīng)納入康復(fù)病例。

  四、加強(qiáng)醫(yī)療康復(fù)項目執(zhí)行情況監(jiān)督檢查

  醫(yī)療保障相關(guān)部門依職責(zé)將康復(fù)項目開展和實施情況納入基本醫(yī)保監(jiān)督檢查范圍，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域康復(fù)項目服務(wù)，充分發(fā)揮醫(yī)保審核、協(xié)議、行政監(jiān)督作用，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)和欺詐騙保的機(jī)構(gòu)和個人，依法依規(guī)追回醫(yī)保基金。

  本通知自2025年4月18日起執(zhí)行。

 市醫(yī)保局

  2025年4月3日

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