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津醫(yī)保局發(fā)〔2025〕28號
各區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、民政局、退役軍人局、殘聯(lián)，涉農(nóng)區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村委，有關(guān)單位：
為進一步做好本市醫(yī)療救助對象就醫(yī)管理服務(wù)工作，更好地做好醫(yī)療救助對象醫(yī)療保障工作，維護醫(yī)療救助基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室 農(nóng)業(yè)農(nóng)村部辦公廳關(guān)于更好保障困難群眾醫(yī)療保障權(quán)益進一步做好就醫(yī)服務(wù)管理工作的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕28號)，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：
一、落實醫(yī)療救助政策
醫(yī)療救助是多層次醫(yī)療保障制度體系的重要組成部分。各級醫(yī)療保障部門要精心組織、精準落實好醫(yī)療救助政策。根據(jù)困難程度，分類資助醫(yī)療救助對象參加本市居民醫(yī)保，確?！皯?yīng)保盡?！?。對醫(yī)療救助對象個人醫(yī)療費用實施門診救助、住院救助和重特大疾病醫(yī)療救助，確?！皯?yīng)救盡救”。對剛性支出困難家庭等因高額醫(yī)療費用負擔支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難大病患者實施依申請醫(yī)療救助。
二、有序開展費用預(yù)警監(jiān)測
醫(yī)療救助對象1年內(nèi)住院3次以上、1年內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)療費用超過本市發(fā)布的上一年度城鄉(xiāng)居民可支配收入，或在基層醫(yī)療機構(gòu)和一級醫(yī)院多次住院，各區(qū)醫(yī)保部門會同民政等部門重點關(guān)心關(guān)注，動員相關(guān)人員及時主動排查，如發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的，應(yīng)按規(guī)定程序?qū)τ嘘P(guān)機構(gòu)及個人予以行政處罰或移交有關(guān)部門協(xié)議處理。對1年內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)療費用超過城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額的醫(yī)療救助對象，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中要予以標識，再次就醫(yī)時實行聯(lián)網(wǎng)刷卡墊付報銷。
三、實行救助單獨定點管理
在本市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，選擇技術(shù)條件好、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)的機構(gòu)，實施單獨醫(yī)療救助定點管理，將市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理的本市三級醫(yī)院、公立二級醫(yī)院(含部隊醫(yī)院)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室作為本市醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)。在本市醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等“一站式”刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;在本市非醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，基本醫(yī)保、大病保險等實行“一站式”刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)療救助費用實行聯(lián)網(wǎng)墊付報銷，并按墊付醫(yī)療費用報銷流程申請報銷。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要針對性完善醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算以及雙方的責任義務(wù)。
四、持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)管理
根據(jù)醫(yī)療救助對象診療特性滿足基本診療需求，持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦管理流程，提供精細便捷服務(wù)。醫(yī)療救助對象經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診轉(zhuǎn)診到更高級別醫(yī)療機構(gòu)住院的，醫(yī)療機構(gòu)確認相關(guān)身份信息后，實行“一站式”刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;對未經(jīng)過基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的，醫(yī)療救助費用實行聯(lián)網(wǎng)刷卡墊付。醫(yī)療救助對象異地就醫(yī)應(yīng)提前做好異地就醫(yī)備案(京津冀地區(qū)除外)，非長期居住人員異地就醫(yī)原則上應(yīng)選擇就醫(yī)地三級醫(yī)保定點醫(yī)院。醫(yī)療救助對象在異地發(fā)生的急搶救費用按我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。
五、切實加強醫(yī)保支付管理
通過使用醫(yī)保支付工具，引導(dǎo)醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)控制成本、優(yōu)化服務(wù)、規(guī)范行為。對于實行 DRG/DIP 實際付費的醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)按要求做好區(qū)域點數(shù)法醫(yī)?？傤~預(yù)算管理下的DRG/DIP月度醫(yī)?；鸾Y(jié)算工作，并按要求落實激勵約束機制。定期公布醫(yī)?；疬\行情況，提高工作透明度，通過月告知、季公布、年通報等方式，向定點醫(yī)療機構(gòu)公開本地區(qū)醫(yī)?；疬\行整體情況、分項支出、醫(yī)療機構(gòu)費用分布等。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要會同相關(guān)部門做好醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督管理和考核評價，加強對高額費用病例的監(jiān)測和管理。
六、嚴厲打擊欺詐騙保行為
保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控,嚴禁以免費體檢、免費就餐、免費接送、減免自付費用等名義或方式誘導(dǎo)、招攬、截留醫(yī)療救助對象住院就醫(yī)等行為。堅決查處以治療名義給醫(yī)療救助對象小病大治、有病亂治的過度檢查、過度診療、超量開藥、重復(fù)開藥、分解住院行為，以及虛假住院、無病住院等欺詐騙保行為。對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費用，加強審核力度，對不合理的醫(yī)療救助基金費用實施拒付。
七、積極引入慈善社會力量
積極引入社會力量參與醫(yī)療救助對象醫(yī)療保障，引導(dǎo)慈善組織等社會力量在醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)開展慈善救助和志愿活動，按照“政府支持一點，慈善幫扶一點，醫(yī)院減免一點，患者出一點”的模式，持續(xù)提升多層次醫(yī)療保障功能，合力減輕醫(yī)療救助對象就醫(yī)負擔。醫(yī)保部門通過醫(yī)保信息平臺主動發(fā)現(xiàn)高額醫(yī)療費用參保群眾，主動推送至有關(guān)慈善醫(yī)療救助項目，引導(dǎo)慈善資金提高使用效率。
八、加大組織保障力度
各區(qū)醫(yī)保部門要充分認識醫(yī)療救助對象醫(yī)療保障工作的重要性，及時通過醫(yī)保信息平臺主動發(fā)現(xiàn)異常高頻就醫(yī)的特定疾病醫(yī)療救助對象，主動開展摸排，適時上門提供服務(wù)。各區(qū)醫(yī)保部門要會同相關(guān)部門指導(dǎo)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))通過數(shù)據(jù)賦能實現(xiàn)精細化管理，關(guān)注醫(yī)療救助對象就醫(yī)情況，關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)診療行為，支持醫(yī)療機構(gòu)加強門診慢特病健康管理。各級醫(yī)保部門要高度重視醫(yī)療救助對象就醫(yī)管理服務(wù)工作，明確責任分工，確保各項工作落實到實處。
九、協(xié)同做好其他人員的服務(wù)保障
本市部分享受國家定期撫恤補助的優(yōu)撫對象(指享受優(yōu)撫醫(yī)療補助人員)、孤兒和未納入醫(yī)療救助對象的其他重度殘疾人參照上述政策執(zhí)行。各級退役軍人、民政、殘聯(lián)等部門，要組織專門力量，進一步吃透政策，精準做好宣傳解讀，對相關(guān)人員及時進行關(guān)心關(guān)注，并及時化解信訪等問題，做好社會維穩(wěn)工作，確保政策穩(wěn)定落地。同時，要與醫(yī)保部門建立協(xié)調(diào)機制，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成工作合力，主動做好管理服務(wù)工作。
本通知自2025年5月1日起實施。
市醫(yī)保局?? ??????市農(nóng)業(yè)農(nóng)村委?? ??????市衛(wèi)生健康委
市民政局? ???????市退役軍人局? ?????????市殘聯(lián)
????????????????? ??????????????????????2025年4月16日
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