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各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員處于醫(yī)?；鹗褂面湕l的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾α?。發(fā)揮好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的主觀能動性，能有效防止各類違法違規(guī)問題的發(fā)生，對于維護(hù)醫(yī)?；鸢踩种匾?。2024年9月，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式”記分管理。自今年1月1日《指導(dǎo)意見》正式實(shí)施以來，各地醫(yī)保部門積極主動作為，在對違法違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政處罰、協(xié)議處理之后，依法依規(guī)精準(zhǔn)認(rèn)定相關(guān)人員的責(zé)任，對責(zé)任人進(jìn)行記分處理，通過監(jiān)管“延伸到人”，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員加強(qiáng)自律、主動合規(guī)，更好維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
近期，我們根據(jù)各省級醫(yī)保局報送的相關(guān)案例，選編了第一批典型案例。這些典型案例違法違規(guī)行為事實(shí)清楚，作出的行政處罰、協(xié)議處理及支付資格管理措施依據(jù)明確、裁量合理，各項處罰、處理措施協(xié)調(diào)一致。各省級醫(yī)保局要用好典型案例，指導(dǎo)省內(nèi)各級醫(yī)保部門做好基金監(jiān)管執(zhí)法及日常管理工作。在依法嚴(yán)厲懲戒欺詐騙保的同時，持續(xù)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員做好制度宣講，推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“以身邊事教育身邊人”，教育引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員和藥店工作人員加強(qiáng)自律，主動合規(guī)，自覺規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，共同守護(hù)好人民群眾“看病錢”“救命錢”。
工作中的經(jīng)驗(yàn)做法、典型案例及相關(guān)問題請及時向國家醫(yī)保局反饋。
附件：各地醫(yī)保部門落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度典型案例(第一批)
國家醫(yī)療保障局辦公室
2025年9月11日
(主動公開)
附件：
各地醫(yī)保部門落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度典型案例(第一批)
一、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市巴林左旗濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院欺詐騙保案例
2025年3月，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)保局檢查發(fā)現(xiàn)，該市巴林左旗濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院2023年1月至2025年3月違法違規(guī)使用醫(yī)?；?04萬元，其中6名醫(yī)務(wù)人員參與偽造CT及DR檢查報告單67份，虛假病歷50份，欺詐騙保203萬元;醫(yī)務(wù)人員偽造在本院住院記錄欺詐騙保903萬元。有的醫(yī)務(wù)人員模版式批量偽造圖像相同、報告雷同、病歷一樣的醫(yī)學(xué)文書，有的醫(yī)務(wù)人員一邊在本院虛假“掛床”住院、一邊從事診療活動，有的醫(yī)務(wù)人員因雷同病例問題被暫停醫(yī)保支付資格，恢復(fù)資格后，仍頂風(fēng)作案，繼續(xù)參與更為嚴(yán)重的欺詐騙?；顒?。
該案件經(jīng)行刑銜接已移交公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)已批捕3人，取保候?qū)?人。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，已追回騙取的醫(yī)?；稹⑻庍`約金，并解除該機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，對該院耿某敏、杜某鑫、李某陽、張某艷、王某忠、特某根等6名醫(yī)務(wù)人員各記12分，終止醫(yī)保支付資格3年，對李某梅、劉某茹等2名醫(yī)務(wù)人員分別記10分，暫停醫(yī)保支付資格4個月。
二、北京市多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某伙同北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院、北京昌平博華京康醫(yī)院、北京昌平匯仁醫(yī)院欺詐騙保案例
北京市醫(yī)保局根據(jù)投訴舉報和大數(shù)據(jù)篩查線索，對北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院、北京昌平博華京康醫(yī)院、北京昌平匯仁醫(yī)院開展行政執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分診療項目收取治療費(fèi)用但實(shí)際未開展治療，存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)保基金支出的行為。北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院騙取醫(yī)?；鹬С?74695元，北京昌平博華京康醫(yī)院騙取醫(yī)?；鹬С?396717元，北京昌平匯仁醫(yī)院騙取醫(yī)?；鹬С?229144元。三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為均由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某主導(dǎo)實(shí)施，獲利后與醫(yī)院分成。
北京市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條，責(zé)令北京昌平匯仁醫(yī)院退回騙取的醫(yī)?；?229144元，因妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查處理其違法行為，處四倍罰款36916576元;責(zé)令北京博華京康醫(yī)院退回騙取的醫(yī)?；?396717元，處二倍罰款4793434元;責(zé)令北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院退回騙取的醫(yī)?；?74695元，處二倍罰款749390元。依據(jù)《北京市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，對陳某在上述三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施的欺詐騙保行為，同時予以一次性記12分處理，終止醫(yī)保支付資格3年。將線索移送公安機(jī)關(guān)，依法追究陳某團(tuán)伙刑事責(zé)任。
三、上海市寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐?/strong>
2025年5月，上海市寶山區(qū)醫(yī)保局根據(jù)全國醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作部署，對寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室2024年1月至2025年4月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展現(xiàn)場抽查復(fù)查。發(fā)現(xiàn)該機(jī)構(gòu)違反康復(fù)診療規(guī)范、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)欺詐騙保4766元，同時存在超范圍支付、過度診療、超量開藥等違法行為，造成醫(yī)?；饟p失11921906元。
寶山區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第四十條，對該機(jī)構(gòu)作出處理處罰：一是責(zé)令改正;二是責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；鹬С龊驮斐傻尼t(yī)保基金損失，合計12398506元;三是處行政罰款195510元，其中對騙取的醫(yī)?；鹬С?766元處35倍罰款16681元，對造成的醫(yī)?；饟p失11921906元處15倍罰款178829元;四是責(zé)令上海寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室暫停康復(fù)科醫(yī)保結(jié)算6個月。依據(jù)《上海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，對參與虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)?；鹬С龅膮悄硠?、吳某等人分別記11分，暫停醫(yī)保支付資格6個月;對參與超醫(yī)保范圍支付等造成醫(yī)保基金損失的王某佳、朱某月、王某雪、黃某亮、李某等人各記5分。
四、江西省九江市永修縣虬津鎮(zhèn)張公渡村衛(wèi)生室欺詐騙保案例
2025年4月，永修縣醫(yī)保局通過數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)，2024年1月至2025年3月，該縣虬津鎮(zhèn)張公渡村衛(wèi)生室通過醫(yī)保結(jié)算5565人次，醫(yī)療總費(fèi)用2595萬元，醫(yī)保報銷2281萬元，其中特困人員就診3473人次，醫(yī)療總費(fèi)用1605萬元，醫(yī)保報銷1605萬元。經(jīng)調(diào)查，多名特困人員表示2024年1月至2025年3月期間并未在該村衛(wèi)生室就診，村衛(wèi)生室涉嫌通過非法收集特困人員的社?？ɑ蜥t(yī)保碼，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，騙取醫(yī)?；稹?
永修縣醫(yī)保局將欺詐騙保線索移送至公安機(jī)關(guān)依法追究該村衛(wèi)生室醫(yī)生陳某進(jìn)、蔡某花刑事責(zé)任;對陳某進(jìn)、蔡某花一次性各記12分，終止醫(yī)保支付資格3年。同時，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門聯(lián)動衛(wèi)生健康部門，做好醫(yī)務(wù)服務(wù)接續(xù)工作，確保基層醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)性。
五、貴州省貴陽白云心血管病醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例
2025年5月，貴陽市白云區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)群眾舉報對貴陽白云心血管病醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科開展核查。經(jīng)查，該醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、進(jìn)銷存不符等違法違規(guī)問題，造成醫(yī)?；饟p失3724273元。該院康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、科主任曾某祥未能正確履職，未對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行有效管理，醫(yī)保病歷、醫(yī)囑、收費(fèi)項目審核等工作存在漏洞，醫(yī)用耗材管理混亂?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長杜某敏，在醫(yī)囑執(zhí)行與費(fèi)用核對工作中履職不到位。以上二人對違法違規(guī)使用醫(yī)?；?、造成醫(yī)?；饟p失分別負(fù)有主要責(zé)任、重要責(zé)任。
白云區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)服務(wù)協(xié)議，追回該醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金3724273元，處30%違約金1117282元，并扣減醫(yī)保年度考核分;對醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，并將線索移送至同級衛(wèi)生健康部門。依據(jù)《貴州省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理記分規(guī)則》，對康復(fù)醫(yī)學(xué)科科主任曾某祥記3分，對康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長杜某敏記2分，并在該院公示《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格擬處理告書》，開展警示教育。
六、安徽省滁州市定遠(yuǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院違法使用醫(yī)?；鸢咐?/strong>
2025年，安徽省醫(yī)保局飛行檢查組在對滁州市定遠(yuǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)保基金損失4545328元。其中，該院檢驗(yàn)科主任鈕某為了達(dá)到濫用抗生素多報銷醫(yī)?；鸬哪康?，篡改部分患者血常規(guī)檢驗(yàn)單數(shù)值。
定遠(yuǎn)縣醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條，對定遠(yuǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院追回造成的醫(yī)?；饟p失4545328元，并處15倍罰款6817992元。依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，對該院檢驗(yàn)科主任鈕某記6分。
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