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冀醫(yī)保辦〔2025〕7號(hào)
各市(含定州、辛集市)醫(yī)療保障局，雄安新區(qū)公共服務(wù)局，省本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：
為深入貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的通知》《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)特例單議和數(shù)據(jù)工作組工作規(guī)則(參考版)的通知》精神，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，完善按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展和治理，進(jìn)一步提升醫(yī)保工作透明度，發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的作用，以數(shù)據(jù)共享賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，確保各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組全面覆蓋，定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)亮醫(yī)?；鸺业?、評(píng)兩定機(jī)構(gòu)績(jī)效、穩(wěn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期，促進(jìn)共享共治，現(xiàn)就進(jìn)一步做好我省醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組工作通知如下：
一、高度重視醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作
醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組是促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的重要舉措，是加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店信息互通、改革協(xié)同的重要抓手，是管好用好醫(yī)?；穑岣哚t(yī)保治理能力和水平的重要手段。醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有利于提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂妙A(yù)期，合理配置資源，增進(jìn)改革協(xié)同;有利于落實(shí)基金支出預(yù)算，加強(qiáng)基金管理，提高基金使用效率，維護(hù)基金安全;有利于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，防止由于不合理行為導(dǎo)致基金跑冒滴漏。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要高度重視，建好數(shù)據(jù)工作組、用好工作機(jī)制、發(fā)揮好數(shù)據(jù)賦能作用，以公開(kāi)促理解、以公開(kāi)促治理、以公開(kāi)促發(fā)展，形成醫(yī)保醫(yī)療改革合力。
二、明確數(shù)據(jù)工作組構(gòu)成和職責(zé)
(一)人員構(gòu)成
工作組成員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)醫(yī)藥管理、規(guī)劃財(cái)務(wù)、醫(yī)保經(jīng)辦、數(shù)據(jù)管理等相關(guān)工作同志，以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表等組成。其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦產(chǎn)生，主要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)、醫(yī)保等業(yè)務(wù)處室負(fù)責(zé)人。原則上每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可推薦2人，形成工作組成員庫(kù)。醫(yī)保部門(mén)從成員庫(kù)中抽取工作組成員，人數(shù)不少于8人，原則上三級(jí)醫(yī)院不少于2人，二級(jí)醫(yī)院不少于3人，一級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不少于3人。第三方運(yùn)維單位人員等不作為數(shù)據(jù)工作組成員。工作組實(shí)行召集人負(fù)責(zé)制，一般由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)藥管理相關(guān)工作負(fù)責(zé)同志擔(dān)任召集人。工作組中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表任期一年，原則上不連任。有條件的統(tǒng)籌區(qū)可邀請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員參加，更好爭(zhēng)取社會(huì)認(rèn)同。
(二)工作職責(zé)
數(shù)據(jù)工作組主要負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析、定期公布和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)收集。定期對(duì)醫(yī)?；鹗罩А⒒鸾Y(jié)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析，形成數(shù)據(jù)分析簡(jiǎn)報(bào)，組織數(shù)據(jù)溝通會(huì)，面對(duì)面與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通數(shù)據(jù)分析結(jié)果，同時(shí)收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于數(shù)據(jù)分析、醫(yī)保基金結(jié)算、支付方式改革等方面的意見(jiàn)建議。
1.負(fù)責(zé)DRG/DIP付費(fèi)過(guò)程中數(shù)據(jù)采集、分析、公開(kāi)等工作，促進(jìn)信息共通共享。
2.定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“亮家底”，包括醫(yī)?；疬\(yùn)行、總額預(yù)算、DRG/DIP付費(fèi)、結(jié)算清算、結(jié)余留用等信息，提高醫(yī)保工作的透明度。
3.加強(qiáng)數(shù)據(jù)應(yīng)用與分析，有條件的地區(qū)可以定期形成數(shù)據(jù)分析簡(jiǎn)報(bào)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)。
4.收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于數(shù)據(jù)分析、共享公開(kāi)，以及支付方式改革等方面的意見(jiàn)建議。
5.醫(yī)保部門(mén)需要公開(kāi)明確的其他情況。
各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)對(duì)工作組成員進(jìn)行合理分工，加強(qiáng)統(tǒng)籌配合，形成工作合力，推動(dòng)工作落實(shí)。
三、醫(yī)保數(shù)據(jù)公開(kāi)內(nèi)容
工作組建立數(shù)據(jù)定期公開(kāi)機(jī)制，通過(guò)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)或其他可公開(kāi)可查詢(xún)的渠道，采取月告知、季公布、年通報(bào)等方式，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)。(帶“*”的指標(biāo)既要公布統(tǒng)籌區(qū)整體情況，也要公布各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況)
(一)按月公開(kāi)數(shù)據(jù)
基金收入：收入合計(jì)，包括職工醫(yī)?；鹗杖?征繳收入、其他收入)、居民醫(yī)?；鹗杖?個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助和其他收入)。
基金支出：支出合計(jì)，包括職工醫(yī)保基金支出(統(tǒng)籌基金支出*、住院統(tǒng)籌基金支出*)，居民醫(yī)?；鹬С?住院統(tǒng)籌基金支出*)。
基金結(jié)余：結(jié)余合計(jì)，包括職工醫(yī)保(統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余)、居民醫(yī)保(當(dāng)期結(jié)余)。
DRG/DIP支付方式：醫(yī)保結(jié)算清單上傳率*、醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控通過(guò)率*，DRG/DIP結(jié)算人次占比*，包括按DRG/DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算人次占比*、DRG/DIP病例中據(jù)實(shí)結(jié)算人次占比*，上月醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例入組情況*、特例單議申請(qǐng)病例數(shù)量*(審核通過(guò)病例數(shù)量*)、特例單議病例數(shù)占出院病例數(shù)的比例*。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況：住院總費(fèi)用*、次均住院費(fèi)用*、門(mén)診人次*、出院人次*、門(mén)診住院人次比*、出院人次增長(zhǎng)率*、時(shí)間消耗指數(shù)*、費(fèi)用消耗指數(shù)*、醫(yī)保外費(fèi)用占比*。
(二)按季度公布數(shù)據(jù)
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助：基金收入、醫(yī)療救助支出(不含資助參保)。
(三)按年公布數(shù)據(jù)
基金支出：醫(yī)保基金支付率*(半年/年)。
基金結(jié)余：結(jié)余合計(jì)，包括職工醫(yī)保(統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余)、居民醫(yī)保(累計(jì)結(jié)余)。
下一年度統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~：住院統(tǒng)籌基金總額、門(mén)診統(tǒng)籌基金總額、按DRG/DIP付費(fèi)統(tǒng)籌基金總額、其他。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況：住院率*(半年)。
四、工作要求
(一)完善工作機(jī)制
省醫(yī)保局按規(guī)定公開(kāi)全省醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)按要求建立完善數(shù)據(jù)工作組，完善工作機(jī)制、議事規(guī)則、工作內(nèi)容，做好數(shù)據(jù)公布工作。數(shù)據(jù)僅作為內(nèi)部工作使用，嚴(yán)格管理知悉范圍，對(duì)只能內(nèi)部掌握不得公開(kāi)的數(shù)據(jù)，未經(jīng)允許不得以任何名義和任何形式對(duì)外公開(kāi)，自行公開(kāi)造成嚴(yán)重后果的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
(二)加強(qiáng)工作落實(shí)
各統(tǒng)籌醫(yī)保部門(mén)應(yīng)于2025年3月31日前至少公布1次數(shù)據(jù)，之后按要求定期做好相關(guān)工作。統(tǒng)籌地區(qū)在信息化水平、管理能力允許的情況下，可適度提高公布頻次。
(三)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)
各統(tǒng)籌區(qū)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)公開(kāi)的對(duì)外引導(dǎo)，對(duì)數(shù)據(jù)分析和公開(kāi)內(nèi)容及時(shí)做好宣傳解讀，積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)理解醫(yī)保政策，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保群眾的預(yù)期。
(四)加強(qiáng)信息化支撐
切實(shí)做好國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)DRG/DIP功能模塊落地應(yīng)用，充分發(fā)揮全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，不斷完善查詢(xún)統(tǒng)計(jì)功能，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門(mén)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)獲取分組結(jié)果。省醫(yī)保局將加強(qiáng)對(duì)各統(tǒng)籌區(qū)的數(shù)據(jù)支撐，積極開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)專(zhuān)區(qū)建設(shè)，為數(shù)據(jù)共享提供信息化支撐。各級(jí)數(shù)據(jù)管理部門(mén)按需求及時(shí)提供數(shù)據(jù)服務(wù)。
河北省醫(yī)療保障局辦公室
2025年2月8日
京公網(wǎng)安備 11010802036726號(hào)
