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內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕2號(hào)
盟市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)，滿洲里市、二連浩特市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)：
為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，現(xiàn)印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付管理辦法(試行)》給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹實(shí)施。
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局
內(nèi)蒙古自治區(qū)財(cái)政廳
內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)
2025年1月26日
(此件公開發(fā)布)
內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付管理辦法(試行)
第一章總則
第一條?為進(jìn)一步緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地服務(wù)參保人員，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號(hào))、《國家醫(yī)保局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作的通知》(醫(yī)保辦函〔2024〕101號(hào))，結(jié)合內(nèi)蒙古自治區(qū)工作實(shí)際，制定本辦法。
第二條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付金(以下簡稱“預(yù)付金”)，是為幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力，提高醫(yī)療服務(wù)能力，增強(qiáng)參保人員就醫(yī)獲得感設(shè)置的周轉(zhuǎn)資金。
第三條?本辦法適用于全區(qū)二級(jí)及以上有住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)預(yù)付按原規(guī)定執(zhí)行。按病組和病種分值付費(fèi)專項(xiàng)預(yù)付按原規(guī)定執(zhí)行。
第二章?預(yù)付金條件及標(biāo)準(zhǔn)
第四條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付條件。各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于12個(gè)月可實(shí)施職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)付，居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于6個(gè)月可實(shí)施居民醫(yī)?；痤A(yù)付。上年已出現(xiàn)當(dāng)期赤字或者按照12個(gè)月滾動(dòng)測算的方法預(yù)計(jì)本年赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，不能預(yù)付。
第五條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付金申請(qǐng)條件。申請(qǐng)預(yù)付金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下基本條件：
(一)嚴(yán)格履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常結(jié)算滿一個(gè)自然年度以上，連續(xù)12個(gè)月無中止醫(yī)保協(xié)議，且醫(yī)保績效考核結(jié)果為合格以上。
(二)財(cái)務(wù)管理制度健全，經(jīng)營狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾無財(cái)產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的債務(wù)、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結(jié)等情形。
(三)積極配合醫(yī)療保障部門落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保重點(diǎn)工作。
1.配合落實(shí)醫(yī)保支付方式改革。
2.按規(guī)定在自治區(qū)醫(yī)保信息平臺(tái)招采子系統(tǒng)采購全部所需藥品耗材并零差率銷售。
3.嚴(yán)格落實(shí)集中帶量采購和國家談判藥品相關(guān)政策。
4.按照協(xié)議規(guī)定以及國家信息化考核要求，完成相關(guān)信息化改造和建設(shè)工作及應(yīng)用工作，包括醫(yī)保碼結(jié)算占比、醫(yī)保碼全流程應(yīng)用、醫(yī)保移動(dòng)支付接入、醫(yī)保移動(dòng)支付結(jié)算占比、醫(yī)保電子處方、電子票據(jù)及區(qū)塊鏈應(yīng)用、數(shù)據(jù)治理、醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)接口改造等指標(biāo)。
(四)積極配合醫(yī)療保障部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等工作任務(wù)，12個(gè)月內(nèi)無被醫(yī)保行政部門處罰或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機(jī)關(guān)的情形。
(五)近兩年未接受市級(jí)及以上醫(yī)療保障部門開展檢查的應(yīng)先接受檢查。
第六條 ?預(yù)付金核定標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金月平均支出額為基數(shù)，對(duì)符合全部申請(qǐng)條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)付，預(yù)付規(guī)模為1.5個(gè)月。
第七條 ?如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經(jīng)醫(yī)療保障部門與財(cái)政部門會(huì)商后，可適度調(diào)整預(yù)付金規(guī)模。
第三章 ?預(yù)付程序
第八條?預(yù)付程序。預(yù)付金按年初核定預(yù)撥、年終清算的方式管理。具體流程：
(一)提出申請(qǐng)。符合預(yù)付條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可于每年度1月10日前自愿向所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遞交預(yù)付金申請(qǐng)。
(二)核定額度。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門按照預(yù)付金核定標(biāo)準(zhǔn)核定額度，在預(yù)付金撥付前將核定情況向內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心提交，待復(fù)核后，通過內(nèi)蒙古自治區(qū)預(yù)算管理一體化系統(tǒng)向同級(jí)財(cái)政部門申請(qǐng)用款計(jì)劃。
(三)預(yù)付金撥付。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年3月31日前通過醫(yī)保信息平臺(tái)將預(yù)付金撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本存款賬戶。
(四)年底清算。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在當(dāng)年12月20日前，通過沖抵結(jié)算金額的方式全額收回預(yù)付金，不足抵扣的將差額交回支出戶。對(duì)當(dāng)年未清算完畢的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不受理其次年預(yù)付金申請(qǐng)。
第四章 ?預(yù)付金收回
第九條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)收回預(yù)付金。尚未撥付的，停止撥付。
(一)被中止或解除醫(yī)保協(xié)議;
(二)分立或合并;
(三)發(fā)生產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導(dǎo)致注銷;
(四)有財(cái)產(chǎn)被保全;
(五)有未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的運(yùn)營債務(wù);
(六)隱瞞事實(shí)、弄虛作假等獲得撥付資格的;
(七)違反預(yù)付金使用、管理和核算相關(guān)規(guī)定;
(八)國家、自治區(qū)規(guī)定或者醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)收回預(yù)付金的其他情形。
第十條 存在第九條所列情形的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)交回預(yù)付金。在收回預(yù)付金前，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)停止向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。
第十一條 ?如發(fā)生無法收回預(yù)付金情形，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)停止向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)法院依法申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，根據(jù)法院出具的法律文書，確認(rèn)預(yù)付金損失金額，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門和財(cái)政部門報(bào)人民政府批準(zhǔn)后予以核銷。核銷的預(yù)付金應(yīng)在備查簿中保留登記。
第五章 ?預(yù)付金管理和核算
第十二條 ?預(yù)付金用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)支出，不得用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運(yùn)行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費(fèi)用支出。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)單獨(dú)設(shè)置臺(tái)賬管理，嚴(yán)格資金使用審批、支出程序，嚴(yán)禁借出或挪作他用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在有關(guān)科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目，單獨(dú)核算。
第十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付情況分別進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。
第十四條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好預(yù)付金撥付、清算、無法收回預(yù)付金的會(huì)計(jì)核算工作，做好與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)賬等工作。在社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)報(bào)表的“暫付款”科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目進(jìn)行核算，并按撥付對(duì)象設(shè)置預(yù)付金明細(xì)賬管理。
第十五條?預(yù)付金撥付的會(huì)計(jì)核算。撥付預(yù)付金時(shí)，借記“暫付款-醫(yī)保預(yù)付金”，貸記“支出戶存款”。
第十六條 ?預(yù)付金清算的會(huì)計(jì)核算。收回預(yù)付金時(shí)，按照沖抵結(jié)算的金額或交回支出戶的金額，借記“社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出”“支出戶存款”等科目，貸記“暫付款-醫(yī)保預(yù)付金”。“暫付款-醫(yī)保預(yù)付金”借方余額反映預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金額。
第十七條 ?如無法收回預(yù)付金，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定履行報(bào)批程序后憑法院出具的法律文書進(jìn)行核銷，借記“其他支出”，貸記“暫付款-醫(yī)保預(yù)付金”。
第六章 ?預(yù)付金監(jiān)督
第十八條 各地醫(yī)療保障部門、財(cái)政部門根據(jù)各自職責(zé)對(duì)預(yù)付金使用管理進(jìn)行監(jiān)督，納入醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查范圍。
第十九條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提供虛假財(cái)務(wù)報(bào)表等方式騙取預(yù)付金的，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定處理。
第二十條?醫(yī)療保障部門工作人員因?yàn)E用職權(quán)、徇私舞弊等，造成預(yù)付金損失的，依法依規(guī)追究責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員造成預(yù)付金損失的，依法追究責(zé)任。
第二十一條?違反本辦法規(guī)定，涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
第二十二條 ?各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)做好醫(yī)?；痤A(yù)付政策宣傳和解讀，按季度在官方網(wǎng)站公告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付金使用情況，在年底主動(dòng)向社會(huì)公布預(yù)付金撥付情況和計(jì)算方法，自覺接受監(jiān)督。
第七章?附則
第二十三條 本辦法自發(fā)布之日起施行第二十四條 《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化營商環(huán)境做好全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付工作的通知》(內(nèi)醫(yī)保險(xiǎn)辦發(fā)〔2022〕2號(hào))廢止。各地應(yīng)對(duì)此前自行制定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算預(yù)付(含周轉(zhuǎn)金)辦法進(jìn)行清理和廢止。
京公網(wǎng)安備 11010802036726號(hào)
