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內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕5號

各盟市醫(yī)療保障局，滿洲里市、二連浩特市醫(yī)療保障局：

  為強(qiáng)化社會監(jiān)督作用，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號)和《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理工作的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號)等規(guī)定，現(xiàn)制定《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法》。

  請各地認(rèn)真貫徹執(zhí)行，修訂本地社會監(jiān)督員管理辦法，更新社會監(jiān)督員庫，動員社會力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作。

  內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局

  2025年2月24日

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法

  第一章 總 則

  第一條??為強(qiáng)化社會監(jiān)督作用，動員社會力量參與醫(yī)保基金監(jiān)督工作，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號)、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理工作的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號)規(guī)定，制定本辦法。

  第二條??本辦法中的醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員(以下簡稱“社會監(jiān)督員”)，是指通過公開選聘、特邀聘任、個人自薦、單位推薦等方式確定的人大代表、政協(xié)委員、媒體代表、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表、有關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者、參保群眾及其他熱心醫(yī)療保障事業(yè)的社會各界人士。

  第三條??醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員的選任應(yīng)當(dāng)以鑄牢中華民族共同體意識為工作主線，遵循公開、平等、擇優(yōu)的原則，統(tǒng)一選任標(biāo)準(zhǔn)和程序。

  第四條??本辦法適用于全區(qū)各級醫(yī)療保障部門。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織社會監(jiān)督員的選聘、審核、管理等工作，邀請所聘的社會監(jiān)督員參加監(jiān)督檢查實(shí)踐，激發(fā)社會監(jiān)督參與熱情。

  第二章 聘用條件和方式

  第五條??社會監(jiān)督員的聘用條件

  (一)中華人民共和國公民，擁護(hù)黨的路線、方針、政策，踐行社會主義核心價值觀;

  (二)熱心醫(yī)療保障事業(yè)，堅(jiān)守為民情懷，有較強(qiáng)的責(zé)任心;

  (三)堅(jiān)持原則、實(shí)事求是，誠實(shí)守信、公道正派，遵守職業(yè)道德和社會公德;

  (四)遵守國家憲法和法律，未發(fā)生違紀(jì)違法等問題，沒有在社會上造成不良影響等方面問題;

  (五)熟悉相關(guān)領(lǐng)域法律法規(guī)，具備專業(yè)技能，善于聯(lián)系群眾，能夠履行監(jiān)督員職責(zé);

  (六)保守秘密、遵守紀(jì)律，未經(jīng)允許不得公開或泄露參與監(jiān)督活動獲悉的工作內(nèi)容和信息。

  第六條 ?社會監(jiān)督員的聘用方式

  (一)醫(yī)療保障部門在新聞媒體、官方網(wǎng)站等平臺向社會發(fā)布社會監(jiān)督員招聘公告;

  (二)向相關(guān)單位發(fā)出邀請派員擔(dān)任社會監(jiān)督員的聯(lián)系函件;

  (三)單位推薦或個人自薦方式提出擔(dān)任社會監(jiān)督員的書面申請。

  醫(yī)療保障部門根據(jù)本辦法第五條所列條件，結(jié)合報名人員的專業(yè)背景、工作經(jīng)歷、年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況等情況擇優(yōu)選聘(聘任)。

  第三章 工作職責(zé)和紀(jì)律

  第七條??社會監(jiān)督員的工作職責(zé)

  (一)宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)、政策文件和醫(yī)療保障知識;

  (二)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員使用醫(yī)保基金情況進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)并及時反饋醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為線索;

  (三)對醫(yī)療保障部門及其工作人員依法依規(guī)履職等情況進(jìn)行監(jiān)督，提出完善醫(yī)保政策、優(yōu)化醫(yī)保管理、強(qiáng)化基金監(jiān)管等建議;

  (四)關(guān)注民聲輿情，反映社會各方對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的意見、建議，主動參與網(wǎng)絡(luò)和媒體互動，弘揚(yáng)正能量。

  第八條??社會監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容

  (一)涉及對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督

  1. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;

  2. 冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的;

  3. 為參保人員提供虛假發(fā)票，將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的;

  4. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的;

  5. 串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

  6. 違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的;

  7. 超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)的;

  8. 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;

  9. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

  (二)涉及對定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的監(jiān)督

  1. 盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的;

  2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

  3. 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;

  4. 為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;

  5. 為參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會倒賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利的;

  6. 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?

  (三)涉及對參保人員的監(jiān)督

  1. 偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;

  2. 將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的;

  3. 非法使用醫(yī)療保障身份憑證套取現(xiàn)金或藥品耗材，倒買倒賣非法牟利的;

  4. 涉及參保人員的其他違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

  (四)涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的監(jiān)督

  1. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的;

  2. 違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的;

  3. 通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金的;

  4. 在行政執(zhí)法和協(xié)議管理過程中存在不正之風(fēng)或違法亂紀(jì)行為的;

  5. 其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保行為和政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)問題。

  (五)其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

  第九條??社會監(jiān)督員工作紀(jì)律

  (一)應(yīng)當(dāng)在本辦法規(guī)定的職責(zé)范圍內(nèi)開展監(jiān)督活動，不得利用監(jiān)督員身份從事與履行職責(zé)無關(guān)的活動，不得利用監(jiān)督員身份為個人或親友謀取不正當(dāng)利益;

  (二)不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國家秘密、商業(yè)秘密、個人隱私，不得泄露監(jiān)督活動的過程性信息、案件信息和未經(jīng)確定的政策信息;

  (三)不得接受監(jiān)督對象贈予財物，或者向監(jiān)督對象索取財物;

  (四)與被監(jiān)督對象之間存在利害關(guān)系，可能影響監(jiān)督公正實(shí)施的，應(yīng)當(dāng)回避，不得利用社會監(jiān)督員身份借機(jī)宣泄私憤、打擊報復(fù);

  (五)發(fā)現(xiàn)問題要及時與醫(yī)療保障部門聯(lián)系。

  第四章 日常管理

  第十條??組織管理

  (一)醫(yī)療保障部門向擬聘用的社會監(jiān)督員頒發(fā)聘書;

  (二)社會監(jiān)督員在監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題以及意見、建議可采取電話、電子郵件、來函來訪等形式及時向醫(yī)療保障部門反映，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)按職責(zé)分工及時辦理;

  (三)醫(yī)療保障部門可以根據(jù)工作需要，按照社會監(jiān)督員的專業(yè)、工作、經(jīng)歷等特點(diǎn)，選取部分社會監(jiān)督員參與醫(yī)療保障監(jiān)督檢查工作。

  第五章 續(xù)聘和解聘

  第十一條??社會監(jiān)督員的名額由醫(yī)療保障部門根據(jù)工作需要確定，每次聘用期限為兩年，期滿后可以續(xù)聘或另聘。

  第十二條??社會監(jiān)督員有下列情形之一的，終止聘用

  (一)社會監(jiān)督員在聘用期內(nèi)違反本辦法第三章第九條內(nèi)容之一的，醫(yī)療保障部門可取消其社會監(jiān)督員的資格。對有違法行為的，移交相關(guān)部門進(jìn)一步調(diào)查處理;

  (二)受到刑事處罰、行政處分、黨紀(jì)處分，違反治安法律法規(guī)受到行政處罰，以及有其他嚴(yán)重不良信用記錄的;

  (三)申請報名時個人信息與事實(shí)不符的;

  (四)因個人的原因無法勝任社會監(jiān)督員工作的;

  (五)本人提出申請要求停止聘任的;

  (六)其他原因需要停止聘任的。

  第六章 附則

  第十三條??社會監(jiān)督員可根據(jù)情況選擇走訪、調(diào)研、暗訪等形式開展監(jiān)督工作。

  第十四條??社會監(jiān)督員開展監(jiān)督工作，醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)予以支持配合，不得干擾或阻止。

  第十五條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會監(jiān)督員存在違反本辦法的情形，可以向醫(yī)療保障部門反映，由醫(yī)療保障部門調(diào)查核實(shí)后處理。

  第十六條??本辦法由內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

  第十七條??本辦法自公布之日起施行，《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會義務(wù)監(jiān)督員管理辦法》(內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號)同時廢止。

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