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  為強(qiáng)化社會監(jiān)督作用，更好動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，依據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理工作的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號)，結(jié)合我省實(shí)際，我們起草了《陜西省醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法(征求意見稿)》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可以書面或電子郵件的形式向我局反饋意見，意見反饋截止日期為2025年3月12日。

  電子郵箱：sxsybjfgjdc@163.com

  通訊地址：陜西省西安市新城區(qū)新城廣場省政府大院前大樓12層，陜西省醫(yī)療保障局法規(guī)與監(jiān)督處，郵編：710006

  陜西省醫(yī)療保障局

  2025年3月7日

陜西省醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法

(征求意見稿)

  第一條?為鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，進(jìn)一步規(guī)范社會監(jiān)督員管理，強(qiáng)化社會監(jiān)督作用，切實(shí)維護(hù)基金安全，依據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理工作的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號)，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

  第二條?省、市醫(yī)療保障部門(以下簡稱各級醫(yī)保部門)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌本地區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員(以下簡稱社會監(jiān)督員)管理工作，組織選聘和管理本級社會監(jiān)督員，指導(dǎo)、組織本級社會監(jiān)督員在職責(zé)范圍內(nèi)開展監(jiān)督活動。各市級醫(yī)療保障部門可根據(jù)實(shí)際情況，出臺修訂本地區(qū)社會監(jiān)督員管理細(xì)則。

  第三條?社會監(jiān)督員主要從人大代表、政協(xié)委員、媒體代表、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表、有關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者、參保群眾及其他熱心醫(yī)療保障事業(yè)相關(guān)人士中選任。

  第四條?社會監(jiān)督員選任條件：

  (一)為中華人民共和國公民;

  (二)擁護(hù)黨的路線、方針、政策，踐行社會主義核心價值觀，遵紀(jì)守法，保守秘密;

  (三)關(guān)心、支持醫(yī)療保障事業(yè)，熟悉相關(guān)領(lǐng)域法律法規(guī)，具備專業(yè)技能;

  (四)堅(jiān)持原則，公道正派，有較強(qiáng)社會責(zé)任感，堅(jiān)守為民情懷，善于聯(lián)系群眾，能夠履行監(jiān)督員職責(zé);

  (五)身體健康，年齡在22周歲以上65周歲以下，具有完全民事行為能力;

  (六)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他條件。

  第五條?社會監(jiān)督員選任程序：

  社會監(jiān)督員按照自愿原則，通過公開選聘、特邀聘任、個人自薦、單位推薦等方式確定，選聘通知公告向社會公開。

  各級醫(yī)保部門應(yīng)突出專業(yè)性、代表性，綜合考慮候選人專業(yè)背景、工作經(jīng)歷、年齡結(jié)構(gòu)、地區(qū)分布等情況擇優(yōu)選聘。

  社會監(jiān)督員名單可以適當(dāng)方式向社會公開。

  第六條?社會監(jiān)督員的職責(zé)和權(quán)利：

  (一)學(xué)習(xí)了解醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)、政策文件和醫(yī)療保障知識;

  (二)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員使用醫(yī)保基金情況進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)并及時反饋醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為線索;

  (三)對醫(yī)療保障部門及其工作人員依法依規(guī)履職等情況進(jìn)行監(jiān)督，提出完善醫(yī)保政策、優(yōu)化醫(yī)保管理、強(qiáng)化基金監(jiān)管等建議;

  (四)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)經(jīng)營及配送企業(yè)執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購政策情況，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)等政策情況進(jìn)行社會監(jiān)督，并向各級醫(yī)保部門反映有關(guān)政策執(zhí)行不到位、違法違規(guī)等問題線索;

  (五)根據(jù)醫(yī)療保障部門安排部署，積極參加宣傳、培訓(xùn)、研討、監(jiān)督檢查等活動;

  (六)關(guān)注民聲輿情，反映社會各方對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的意見、建議，主動參與網(wǎng)絡(luò)和媒體互動，弘揚(yáng)正能量。

  第七條?社會監(jiān)督員由選任單位進(jìn)行組織管理。各級醫(yī)療保障部門根據(jù)本地區(qū)實(shí)際合理確定社會監(jiān)督員數(shù)量，完善考核退出機(jī)制，建立社會監(jiān)督員庫并實(shí)現(xiàn)動態(tài)管理。各級醫(yī)保部門對聘用的社會監(jiān)督員頒發(fā)聘書，聘期1年。聘任期滿后，根據(jù)工作需要，并征得本人同意，可以續(xù)聘;到期未續(xù)聘則自然解聘。

  第八條?社會監(jiān)督員的工作紀(jì)律：

  (一)社會監(jiān)督員的監(jiān)督活動應(yīng)當(dāng)在國家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行，不得以社會監(jiān)督員身份從事與醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督無關(guān)的活動;

  (二)社會監(jiān)督員不得借社會監(jiān)督員身份為個人或親友謀取不正當(dāng)利益;

  (三)社會監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)保守工作秘密，不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國家秘密、商業(yè)秘密、個人隱私，不得泄露參與監(jiān)督活動的過程性信息、案件信息和未經(jīng)確定的政策信息;

  (四)社會監(jiān)督員獨(dú)立進(jìn)行監(jiān)督時，發(fā)現(xiàn)問題要及時與醫(yī)療保障部門聯(lián)系，客觀、公正地反映存在的問題;

  (五)社會監(jiān)督員履行監(jiān)督職責(zé)時，與被監(jiān)督對象存在利益關(guān)系的應(yīng)當(dāng)回避，不得接受任何可能對監(jiān)督工作的客觀公正產(chǎn)生影響的財物、宴請和其他商務(wù)活動;

  (六)其他應(yīng)當(dāng)遵守的公序良俗和紀(jì)律規(guī)定。

  第九條?社會監(jiān)督員有下列情形之一的，終止聘用：

  (一)違反本辦法第八條所列社會監(jiān)督員工作紀(jì)律的;

  (二)受到刑事處罰、行政處分、黨紀(jì)處分的，違反治安法律法規(guī)受到行政處罰，以及有其他嚴(yán)重不良信用記錄的;

  (三)申請選聘社會監(jiān)督員時個人承諾事項(xiàng)與事實(shí)不符的;

  (四)對醫(yī)保部門邀請社會監(jiān)督員參加的宣傳、培訓(xùn)等相關(guān)活動兩次以上無故不參加的;

  (五)因個人原因無法勝任社會監(jiān)督員工作的;

  (六)本人提出申請要求停止聘任的;

  (七)聘用期滿未續(xù)聘的;

  (八)其他原因需要停止聘任的。

  第十條?社會監(jiān)督員工作制度：

  (一)聯(lián)系制度。各級醫(yī)保部門指定專門人員負(fù)責(zé)社會監(jiān)督員的日常溝通和信息反饋工作，根據(jù)工作需要和保密規(guī)定及時向社會監(jiān)督員提供與職責(zé)履行相關(guān)的資料，采取電話、郵件、微信、登門走訪等多種形式保持與社會監(jiān)督員的密切聯(lián)系，聽取其對監(jiān)督工作的意見、建議和要求;

  (二)例會制度。各級醫(yī)保部門定期召開社會監(jiān)督員座談會，通報工作開展情況和下一步監(jiān)督的重點(diǎn)，聽取社會監(jiān)督員的意見和建議;

  (三)通報反饋制度。各級醫(yī)保部門對社會監(jiān)督員反映的問題、意見建議，轉(zhuǎn)遞的群眾來信及投訴、舉報，指定專人負(fù)責(zé)受理，并及時向社會監(jiān)督員反饋辦理和落實(shí)情況;

  (四)保障制度。各級醫(yī)保部門要為社會監(jiān)督員履職提供便利，有條件的地方，可對社會監(jiān)督員參與監(jiān)督檢查等工作予以經(jīng)費(fèi)保障;

  (五)評價激勵制度。各級醫(yī)保部門對社會監(jiān)督員履職盡責(zé)情況進(jìn)行年度評價，對評價為優(yōu)秀的，以及在社會監(jiān)督、制度建設(shè)、政策宣傳方面作出顯著成績的，由各級醫(yī)保部門予以表揚(yáng)。

  第十一條?社會監(jiān)督員工作為公益屬性。社會監(jiān)督員提供欺詐騙保違法違規(guī)線索，經(jīng)查證屬實(shí)的，按照《陜西省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)規(guī)定予以獎勵。

  第十二條?社會監(jiān)督員違反國家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的，按照有關(guān)規(guī)定處理。

  第十三條?本辦法自印發(fā)之日起施行，由陜西省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

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