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黔醫(yī)保發(fā)〔2025〕5號
各市(自治州)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、市場監(jiān)管局、省醫(yī)療保障事務(wù)中心：
為貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會精神，進(jìn)一步加強(qiáng)全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員管理，省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)督管理局共同制定了《貴州省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》(下稱《實(shí)施細(xì)則》)，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真抓好貫徹執(zhí)行。具體實(shí)施中，要落實(shí)好7條要求：
一、堅(jiān)持穩(wěn)妥有序
推進(jìn)實(shí)施相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理要分步驟穩(wěn)妥實(shí)施，2025年對基層機(jī)構(gòu)(如醫(yī)療資源緊張的村鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu))相關(guān)人員的記分工作要提至市級進(jìn)行審核，醫(yī)保、醫(yī)院要相向而行，進(jìn)一步強(qiáng)化協(xié)商溝通，充分研判，穩(wěn)步推進(jìn)，避免發(fā)生因一人記分被暫停支付資格后，影響群眾就醫(yī)的情形。各統(tǒng)籌區(qū)首次記分、單次記分9分及以上的需報(bào)省醫(yī)保局。2026年起，各級醫(yī)療保障部門記分審核工作可依照《實(shí)施細(xì)則》要求穩(wěn)慎開展。
二、嚴(yán)格記分規(guī)則
實(shí)施記分時，要透徹把握記分規(guī)則要義，嚴(yán)格按照記分規(guī)則要求，準(zhǔn)確開展對相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定，避免處罰泛化。同時，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，避免出現(xiàn)處罰尺度不一致的情況發(fā)生。
三、充分溝通交流
各統(tǒng)籌區(qū)要建立協(xié)商機(jī)制，定期召集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表召開座談會，充分溝通交流，聽取政策實(shí)施出現(xiàn)的問題和困難，及時加強(qiáng)分析研判并推進(jìn)解決，確保工作落實(shí)落細(xì)。要建立爭議處理機(jī)制，如遇爭議性問題，要商衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門共同判定，可采取組織第三方專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療專家同行評議等方式開展。各統(tǒng)籌區(qū)建立的相關(guān)機(jī)制于3月底前報(bào)省醫(yī)保局備案，此外采集的意見建議及時報(bào)備。
四、強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)
政策實(shí)施后，各級醫(yī)保部門可采取“網(wǎng)格化”“劃片包干”“點(diǎn)對點(diǎn)”等方式開展政策宣傳培訓(xùn)，組織醫(yī)保工作人員深入臨床一線，做好政策宣講，確保宣傳指導(dǎo)全覆蓋。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化政策的學(xué)習(xí)，通過召開政策解讀會、培訓(xùn)會等形式，促進(jìn)相關(guān)人員對政策的理解和貫徹。
五、加強(qiáng)內(nèi)控管理
各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立與《實(shí)施細(xì)則》相契合的內(nèi)部管理制度，確定相關(guān)人員責(zé)任歸屬。對相關(guān)人員開展處理前，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要進(jìn)行公示，強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行常態(tài)化基金監(jiān)管的主體責(zé)任，推動相關(guān)人員做到自律、自警、自省。
六、嚴(yán)控公開范圍
按照國家政策要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員支付資格被暫停、終止后，7個工作日內(nèi)要對相關(guān)人員支付資格被暫停、終止情況進(jìn)行有效標(biāo)識，并在一定范圍公開。具體執(zhí)行中，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要遵循“最小必要原則”，把握好公開范圍，避免公開不必要的個人信息。?
七、健全修復(fù)措施
參照“駕照記分”模式，相關(guān)人員被記分后，可通過2條渠道修復(fù)分值，累計(jì)最多可修復(fù)6分。一方面參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)考試，一個自然年度內(nèi)最多可修復(fù)3分;另一方面參與國家、省、市(州)統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項(xiàng)檢查和醫(yī)保調(diào)研，每有效參與1次減免1分，最多修復(fù)3分。
貴州省醫(yī)療保障局
貴州省衛(wèi)生健康委員會
貴州省藥品監(jiān)督管理局
2025年2月26日
(此件公開發(fā)布)
貴州省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付
資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)
第一章?總則
第一條?為進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格精細(xì)化管理工作，促進(jìn)醫(yī)療保障基金合理使用，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(以下簡稱“條例”)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(以下簡稱“2號令”)、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(以下簡稱“3號令”)、《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(以下簡稱“指導(dǎo)意見”)等法律法規(guī)、政策文件，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條?本細(xì)則適用于全省各級醫(yī)療保障部門對醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員(以下簡稱相關(guān)人員)的醫(yī)保支付資格管理工作。
第三條?堅(jiān)持依法依規(guī)、客觀公正，確保相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理有序開展;堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向，落實(shí)責(zé)任到人，促進(jìn)醫(yī)保支付資格精細(xì)化管理;堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動，加強(qiáng)部門合作、信息共享，提升治理效能。
第四條?相關(guān)人員主要包括兩類：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員;二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人(即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人)和相關(guān)工作人員。
第二章?職責(zé)分工
第五條省?醫(yī)療保障局統(tǒng)籌推進(jìn)并規(guī)范全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理。按照國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一建設(shè)要求，開發(fā)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊，配置智能審核和監(jiān)控規(guī)則，推動健全工作標(biāo)準(zhǔn)和信息化管理工具，實(shí)現(xiàn)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格信息省級集中，并向國家醫(yī)療保障局備案。
第六條?各級醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)指導(dǎo)意見和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本地實(shí)際，分級分類分步驟穩(wěn)妥推進(jìn)本行政區(qū)域相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理試點(diǎn)工作，做好政策宣傳解讀和輿論引導(dǎo)工作，并負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))做好相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦落地實(shí)施工作，加強(qiáng)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)支付資格管理工作的監(jiān)督管理。此外，各級醫(yī)療保障部門需及時將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員的記分與處理情況通報(bào)同級衛(wèi)生健康主管部門、市場監(jiān)督管理部門，其中省級向省衛(wèi)生健康委和省藥品監(jiān)督管理局反饋。
第七條?各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理具體實(shí)施工作，負(fù)責(zé)記分、處理，并載入相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫，定期向同級醫(yī)療保障行政部門報(bào)送。對違法或違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任人員，在對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分，當(dāng)記分達(dá)到一定分值，暫?；蚪K止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。
第八條?各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責(zé)任，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對醫(yī)療保障部門移送的涉及衛(wèi)生健康部門職能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。
第九條?市、縣兩級市場監(jiān)督管理部門落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店藥械銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)療保障部門移送的定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)工作人員記分與處理情況，涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進(jìn)行調(diào)查處理;及時將查處的定點(diǎn)零售藥店違法行為通報(bào)同級醫(yī)療保障行政部門;省藥品監(jiān)督管理局按職責(zé)指導(dǎo)市、縣兩級市場監(jiān)督管理局做好相關(guān)工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)同級醫(yī)療保障行政部門反饋的市場監(jiān)督管理局通報(bào)情況，依據(jù)規(guī)定采取有效措施規(guī)范相關(guān)人員定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保支付資格管理。
第十條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要壓實(shí)主體責(zé)任，建立內(nèi)部管理制度和相關(guān)人員醫(yī)保支付資格內(nèi)控制度，落實(shí)對涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員的管理要求，承擔(dān)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn);按照國家、省統(tǒng)一的接口規(guī)范實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通，并按規(guī)定完成相關(guān)人員登記備案及動態(tài)維護(hù)工作;組織相關(guān)人員作出服務(wù)承諾，確保相關(guān)人員知曉并遵守服務(wù)承諾，并督促指導(dǎo)相關(guān)人員遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。鼓勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報(bào)等激勵約束管理制度掛鉤，調(diào)動相關(guān)人員規(guī)范使用醫(yī)?；鸬姆e極性。
第三章?協(xié)議管理
第十一條?相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格(不涉及行政許可準(zhǔn)入和事前備案)，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定，作出并履行服務(wù)承諾。
第十二條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理中登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算、信息化建設(shè)以及登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次占比等情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，相關(guān)工作落實(shí)情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
第十三條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，落實(shí)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理要求，制定完善相關(guān)人員服務(wù)承諾書、記分處理通知書等文書，做好記分管理、信息核查等工作，加強(qiáng)醫(yī)保基金審核結(jié)算管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按要求做好相關(guān)人員登記備案、服務(wù)承諾、狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)等工作。
第十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)健全完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核機(jī)制，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核范圍，合理設(shè)置考核指標(biāo)，考核結(jié)果與服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤;并將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信管理體系。
第四章?登記備案
第十五條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護(hù)窗口，維護(hù)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員信息，對已作出服務(wù)承諾的相關(guān)人員進(jìn)行批量登記備案，取得國家醫(yī)保相關(guān)人員代碼。登記備案內(nèi)容包括：醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)等。
第十六條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照要求做好登記備案相關(guān)工作。
(一)登記備案應(yīng)做到信息全面、及時準(zhǔn)確、動態(tài)更新。
(二)經(jīng)相關(guān)行政部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別由其執(zhí)業(yè)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記備案。醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)生變化的，要按規(guī)定程序重新進(jìn)行登記備案。
(三)相關(guān)人員與所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(就業(yè))或未在崗工作的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時在動態(tài)維護(hù)窗口進(jìn)行信息更新。
第十七條?登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記分結(jié)果，對相關(guān)人員的登記備案狀態(tài)進(jìn)行動態(tài)維護(hù)。
(一)登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員，可以正常開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、計(jì)費(fèi)服務(wù)等，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
(二)登記備案狀態(tài)暫停的相關(guān)責(zé)任人員暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外。
(三)登記備案狀態(tài)終止的相關(guān)責(zé)任人員，終止其提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
(四)登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
第十八條?在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的登記備案狀態(tài)也同時為暫?；蚪K止。
第十九條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或部門(科室)被中止醫(yī)保協(xié)議、中止(責(zé)令暫停)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或部門(科室)暫停期滿后經(jīng)評估恢復(fù)定點(diǎn)的，相關(guān)責(zé)任人員被暫停醫(yī)保支付資格時間仍未期滿的，其登記備案狀態(tài)仍為暫停，直至期滿;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。相關(guān)人員對違法違規(guī)行為不負(fù)有責(zé)任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)(就業(yè))。
第二十條?登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿后，經(jīng)相關(guān)人員提出申請，并通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估，由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)維護(hù)為正常狀態(tài)。
第二十一條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期核查相關(guān)人員登記備案狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按要求維護(hù)的，責(zé)成該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)立即整改到位。拒不整改的，按照協(xié)議處理，并扣減績效考核分?jǐn)?shù)。由于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未及時更新維護(hù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)，造成醫(yī)保基金損失的，由該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)保基金損失。
第五章?服務(wù)承諾
第二十二條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議時，向其提供相關(guān)人員履行服務(wù)承諾書文本，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時組織相關(guān)人員作出服務(wù)承諾。
第二十三條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后，7個工作日組織相關(guān)人員通過簽署服務(wù)承諾書等形式作出服務(wù)承諾，及時將服務(wù)承諾情況報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu);未作出服務(wù)承諾的相關(guān)人員不得開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)療服務(wù)。
第二十四條?服務(wù)承諾應(yīng)包括遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)?；?，承諾為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)保基金，嚴(yán)守誠信原則，不參與欺詐騙保等內(nèi)容。
第二十五條?相關(guān)人員出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾等行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)規(guī)定，參照記分標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)人員記分。
第六章?記分管理
第二十六條?記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點(diǎn)。相關(guān)人員記分在一個自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個自然年度自動清零。
第二十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對違法或違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分。
(一)在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。
(二)同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分值記分，不分別記分。
(三)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累積計(jì)算。
第二十八條?根據(jù)國家相關(guān)政策規(guī)定，依據(jù)規(guī)則執(zhí)行情況，在保持總體穩(wěn)定的前提下對記分規(guī)則動態(tài)調(diào)整(記分規(guī)則詳見附件)。
第二十九條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)記分情況，對涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)管理措施：
(一)一個自然年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到3至8分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向相關(guān)責(zé)任人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通報(bào)記分情況，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行談話提醒，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
(二)一個自然年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到9分，暫停醫(yī)保支付資格1個月;單次記分達(dá)到9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個月;一個自然年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到10分，暫停醫(yī)保支付資格3個月;單次記分達(dá)到10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個月;一個自然年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到11分，暫停醫(yī)保支付資格5個月;單次記分達(dá)到11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個月。
(三)一個自然年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案。
(四)單次記分12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
第三十條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止人次達(dá)到本機(jī)構(gòu)登記備案人數(shù)的20%及以上50%(不含)以下的，給予暫停撥付醫(yī)?；鹛幚?達(dá)到50%及以上的，給予中止服務(wù)協(xié)議處理，中止時間原則上不得超過180日。
第三十一條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在收到相關(guān)人員支付資格被暫停、終止通知書后，7個工作日將相關(guān)人員支付資格被暫停、終止情況進(jìn)行有效標(biāo)識，并通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式在一定范圍公開，確保患者及其家屬在掛號、就醫(yī)或醫(yī)療服務(wù)過程前充分知曉，明確告知該人員提供的醫(yī)藥服務(wù)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。住院病人的主管醫(yī)生被暫停、終止醫(yī)保支付資格后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時做好妥善處理，確保住院病人的救治與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算不受影響，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響正常醫(yī)療秩序。
第三十二條?記分原則。對相關(guān)責(zé)任人員負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度認(rèn)定遵循以下原則：
(一)一般責(zé)任者是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。
(二)重要責(zé)任者是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動作用的相關(guān)責(zé)任人員。
(三)主要責(zé)任者是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。
對同一醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形負(fù)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)按對應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對主動交代情況、如實(shí)說明問題、主動挽回?fù)p失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對強(qiáng)迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從重記分或加重一檔記分。
第七章?結(jié)算清算
第三十三條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)人員管理，對暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關(guān)人員，及時暫?；蚪K止其為參保人員提供與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的醫(yī)藥服務(wù)。相關(guān)人員被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得申報(bào)其暫停或終止醫(yī)保支付資格后發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，其中被暫停的，急診、搶救等特殊情形除外。
第三十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過智能審核、人工審核等方式核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用，涉及被暫停或終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員開具的醫(yī)保費(fèi)用，不予支付相關(guān)費(fèi)用。已支付的，應(yīng)追回相關(guān)費(fèi)用(第三十二條規(guī)定的特殊情形除外)。
第八章?修復(fù)恢復(fù)
第三十五條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任作出認(rèn)定時，應(yīng)綜合考慮違法違規(guī)行為產(chǎn)生的原因、行為性質(zhì)、涉及醫(yī)?；鸾痤~多少以及相關(guān)人員數(shù)量、責(zé)任大小等因素，對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。
第三十六條?各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)暢通異議申訴渠道，受理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)人員對記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)動態(tài)維護(hù)異議提出的陳述、申辯，明確答復(fù)、修正時限，依法維護(hù)相關(guān)責(zé)任人員合法權(quán)益。對存在爭議的專業(yè)問題，應(yīng)組織第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M進(jìn)行評估鑒定，確保公平公正合理。
第三十七條?相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請的，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請后，根據(jù)實(shí)施細(xì)則對相關(guān)人員整改情況進(jìn)行復(fù)核，對積極改正、主動參與本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施。
第三十八條?修復(fù)途徑包括：線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)和現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等。
(一)省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立完善支付資格記分修復(fù)管理信息平臺，相關(guān)人員通過線上學(xué)習(xí)達(dá)到一定課時并通過考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)，根據(jù)考試成績減免1—3分。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合修復(fù)申請情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章政策等，定期組織線下開展學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考試，修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)與線上修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)一致。
(二)相關(guān)人員可通過積極參與國家、省、市(州)統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項(xiàng)檢查、參與醫(yī)保調(diào)研等活動進(jìn)行修復(fù)，每有效參與一次，減免1分，一個自然年度最多不超過3分。
第九章?加強(qiáng)監(jiān)督
第三十九條?醫(yī)療保障部門依法對相關(guān)人員醫(yī)療服務(wù)行為以及遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)的情況實(shí)施監(jiān)管。
第四十條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，通過設(shè)立意見箱、公布監(jiān)督投訴電話、開展網(wǎng)絡(luò)調(diào)查、發(fā)放調(diào)查問卷等監(jiān)督措施，及時掌握相關(guān)人員為參保人員服務(wù)的情況。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公開對相關(guān)人員的監(jiān)督方式，接受醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和社會各界的監(jiān)督。
第十章?附則
第四十一條?本實(shí)施細(xì)則自2025年3月1日起試行，原《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)管理辦法》(黔人社廳發(fā)〔2017〕17號)同時廢止。
附件：貴州省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理記分規(guī)則(2025年版)
貴州省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員
醫(yī)保支付資格管理記分規(guī)則(2025年版)
一、涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記1—3分：
(一)相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：以2號令第三十八條第(四)款“要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”、3號令第三十五條第(三)款“要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該人員負(fù)有責(zé)任的。
(二)執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報(bào)的。
二、涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記4—6分：
相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的。
三、涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記7—9分：
為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的。
四、涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記10—12分：
(一)相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的。
(二)被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的。
(三)相關(guān)人員對醫(yī)保部門組織的自查自糾工作，未按照國家、省自查自糾清單開展自查的。
五、欺詐騙取醫(yī)?；?，被醫(yī)療保障部門依據(jù)《條例》第四十條等法律法規(guī)條款進(jìn)行處理的，對一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，一次記12分。
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