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津醫(yī)保局發(fā)〔2025〕28號
各區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、民政局、退役軍人局、殘聯(lián)，涉農區(qū)農業(yè)農村委，有關單位：
為進一步做好本市醫(yī)療救助對象就醫(yī)管理服務工作，更好地做好醫(yī)療救助對象醫(yī)療保障工作，維護醫(yī)療救助基金安全，根據《國家醫(yī)保局辦公室 農業(yè)農村部辦公廳關于更好保障困難群眾醫(yī)療保障權益進一步做好就醫(yī)服務管理工作的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕28號)，現(xiàn)就有關事項通知如下：
一、落實醫(yī)療救助政策
醫(yī)療救助是多層次醫(yī)療保障制度體系的重要組成部分。各級醫(yī)療保障部門要精心組織、精準落實好醫(yī)療救助政策。根據困難程度，分類資助醫(yī)療救助對象參加本市居民醫(yī)保，確?！皯１M保”。對醫(yī)療救助對象個人醫(yī)療費用實施門診救助、住院救助和重特大疾病醫(yī)療救助，確保“應救盡救”。對剛性支出困難家庭等因高額醫(yī)療費用負擔支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難大病患者實施依申請醫(yī)療救助。
二、有序開展費用預警監(jiān)測
醫(yī)療救助對象1年內住院3次以上、1年內發(fā)生的政策范圍內個人負擔醫(yī)療費用超過本市發(fā)布的上一年度城鄉(xiāng)居民可支配收入，或在基層醫(yī)療機構和一級醫(yī)院多次住院，各區(qū)醫(yī)保部門會同民政等部門重點關心關注，動員相關人員及時主動排查，如發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的，應按規(guī)定程序對有關機構及個人予以行政處罰或移交有關部門協(xié)議處理。對1年內發(fā)生的政策范圍內個人負擔醫(yī)療費用超過城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額的醫(yī)療救助對象，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中要予以標識，再次就醫(yī)時實行聯(lián)網刷卡墊付報銷。
三、實行救助單獨定點管理
在本市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構范圍內，選擇技術條件好、服務質量優(yōu)的機構，實施單獨醫(yī)療救助定點管理，將市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構管理的本市三級醫(yī)院、公立二級醫(yī)院(含部隊醫(yī)院)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室作為本市醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構。在本市醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構就醫(yī)，實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等“一站式”刷卡聯(lián)網結算;在本市非醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構就醫(yī)，基本醫(yī)保、大病保險等實行“一站式”刷卡聯(lián)網結算，醫(yī)療救助費用實行聯(lián)網墊付報銷，并按墊付醫(yī)療費用報銷流程申請報銷。醫(yī)保經辦機構要針對性完善醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構協(xié)議，明確服務內容、服務質量、費用結算以及雙方的責任義務。
四、持續(xù)優(yōu)化經辦服務管理
根據醫(yī)療救助對象診療特性滿足基本診療需求，持續(xù)優(yōu)化經辦管理流程，提供精細便捷服務。醫(yī)療救助對象經基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診轉診到更高級別醫(yī)療機構住院的，醫(yī)療機構確認相關身份信息后，實行“一站式”刷卡聯(lián)網結算;對未經過基層醫(yī)療機構轉診的，醫(yī)療救助費用實行聯(lián)網刷卡墊付。醫(yī)療救助對象異地就醫(yī)應提前做好異地就醫(yī)備案(京津冀地區(qū)除外)，非長期居住人員異地就醫(yī)原則上應選擇就醫(yī)地三級醫(yī)保定點醫(yī)院。醫(yī)療救助對象在異地發(fā)生的急搶救費用按我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。
五、切實加強醫(yī)保支付管理
通過使用醫(yī)保支付工具，引導醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構控制成本、優(yōu)化服務、規(guī)范行為。對于實行 DRG/DIP 實際付費的醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構按要求做好區(qū)域點數法醫(yī)?？傤~預算管理下的DRG/DIP月度醫(yī)?；鸾Y算工作，并按要求落實激勵約束機制。定期公布醫(yī)?；疬\行情況，提高工作透明度，通過月告知、季公布、年通報等方式，向定點醫(yī)療機構公開本地區(qū)醫(yī)?；疬\行整體情況、分項支出、醫(yī)療機構費用分布等。醫(yī)保經辦機構要會同相關部門做好醫(yī)療服務行為質量的監(jiān)督管理和考核評價，加強對高額費用病例的監(jiān)測和管理。
六、嚴厲打擊欺詐騙保行為
保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控,嚴禁以免費體檢、免費就餐、免費接送、減免自付費用等名義或方式誘導、招攬、截留醫(yī)療救助對象住院就醫(yī)等行為。堅決查處以治療名義給醫(yī)療救助對象小病大治、有病亂治的過度檢查、過度診療、超量開藥、重復開藥、分解住院行為，以及虛假住院、無病住院等欺詐騙保行為。對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務所發(fā)生的費用，加強審核力度，對不合理的醫(yī)療救助基金費用實施拒付。
七、積極引入慈善社會力量
積極引入社會力量參與醫(yī)療救助對象醫(yī)療保障，引導慈善組織等社會力量在醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構內開展慈善救助和志愿活動，按照“政府支持一點，慈善幫扶一點，醫(yī)院減免一點，患者出一點”的模式，持續(xù)提升多層次醫(yī)療保障功能，合力減輕醫(yī)療救助對象就醫(yī)負擔。醫(yī)保部門通過醫(yī)保信息平臺主動發(fā)現(xiàn)高額醫(yī)療費用參保群眾，主動推送至有關慈善醫(yī)療救助項目，引導慈善資金提高使用效率。
八、加大組織保障力度
各區(qū)醫(yī)保部門要充分認識醫(yī)療救助對象醫(yī)療保障工作的重要性，及時通過醫(yī)保信息平臺主動發(fā)現(xiàn)異常高頻就醫(yī)的特定疾病醫(yī)療救助對象，主動開展摸排，適時上門提供服務。各區(qū)醫(yī)保部門要會同相關部門指導街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))通過數據賦能實現(xiàn)精細化管理，關注醫(yī)療救助對象就醫(yī)情況，關注醫(yī)療機構診療行為，支持醫(yī)療機構加強門診慢特病健康管理。各級醫(yī)保部門要高度重視醫(yī)療救助對象就醫(yī)管理服務工作，明確責任分工，確保各項工作落實到實處。
九、協(xié)同做好其他人員的服務保障
本市部分享受國家定期撫恤補助的優(yōu)撫對象(指享受優(yōu)撫醫(yī)療補助人員)、孤兒和未納入醫(yī)療救助對象的其他重度殘疾人參照上述政策執(zhí)行。各級退役軍人、民政、殘聯(lián)等部門，要組織專門力量，進一步吃透政策，精準做好宣傳解讀，對相關人員及時進行關心關注，并及時化解信訪等問題，做好社會維穩(wěn)工作，確保政策穩(wěn)定落地。同時，要與醫(yī)保部門建立協(xié)調機制，加強統(tǒng)籌協(xié)調，形成工作合力，主動做好管理服務工作。
本通知自2025年5月1日起實施。
市醫(yī)保局?? ??????市農業(yè)農村委?? ??????市衛(wèi)生健康委
市民政局? ???????市退役軍人局? ?????????市殘聯(lián)
????????????????? ??????????????????????2025年4月16日
京公網安備 11010802036726號
