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贛醫(yī)保字〔2025〕24號(hào)
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府決策部署，穩(wěn)步提高我省參保群眾醫(yī)用耗材保障水平，按照《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號(hào))和《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理工作的通知》(贛醫(yī)保字〔2022〕36號(hào))要求，省醫(yī)保局組織調(diào)整并制定了《江西省醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理目錄(2025年)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)用耗材目錄》)。經(jīng)報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障局同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、《醫(yī)用耗材目錄》適用于我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付參保群眾醫(yī)用耗材費(fèi)用以及強(qiáng)化管理的政策依據(jù)。醫(yī)用耗材費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度封頂線(xiàn)或達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的，依參保群眾身份分別按現(xiàn)行政策規(guī)定納入職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
二、《醫(yī)用耗材目錄》采取準(zhǔn)入法確定，并根據(jù)我省醫(yī)保基金運(yùn)行情況和醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展，結(jié)合參保群眾需求和臨床實(shí)際需要，按規(guī)定實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整?！夺t(yī)用耗材目錄》采用“國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(lèi)與代碼”中的“醫(yī)保通用名+材質(zhì)特征”(15位編碼)管理。
三、《醫(yī)用耗材目錄》共3841個(gè)，其中甲類(lèi)222個(gè)，乙類(lèi)3619個(gè)。參保群眾使用醫(yī)用耗材超過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，由參保群眾按規(guī)定承擔(dān);使用醫(yī)用耗材低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，以實(shí)際價(jià)格為基準(zhǔn)按規(guī)定分擔(dān)。參保群眾使用“甲類(lèi)”醫(yī)用耗材在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的分擔(dān)辦法支付;參保群眾使用“乙類(lèi)”醫(yī)用耗材在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用，由參保群眾先行自付10%后再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的分擔(dān)辦法支付。
四、各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)用耗材目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)醫(yī)用耗材，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)醫(yī)用耗材的支付類(lèi)別和支付標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師根據(jù)診療規(guī)范和患者病情使用醫(yī)用耗材，參保群眾購(gòu)買(mǎi)與使用醫(yī)用耗材不受《醫(yī)用耗材目錄》的限制。
五、各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)執(zhí)行過(guò)程中，要加強(qiáng)管理，健全工作機(jī)制，確保政策落地見(jiàn)效;要結(jié)合《醫(yī)用耗材目錄》管理規(guī)定以及相關(guān)部門(mén)制定的操作規(guī)范、臨床診療指南等，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，建立醫(yī)用耗材采購(gòu)使用監(jiān)測(cè)制度，對(duì)費(fèi)用高、用量大的醫(yī)用耗材進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析，確?；鸢踩?要采取措施促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理檢查、合理治療，不斷完善醫(yī)用耗材費(fèi)用審核辦法，嚴(yán)格醫(yī)用耗材費(fèi)用支付管理，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行使用《醫(yī)用耗材目錄》情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍;要對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員、參保群眾開(kāi)展政策解讀和服務(wù)宣傳，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。
六、《醫(yī)用耗材目錄》內(nèi)醫(yī)用耗材應(yīng)在我省醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)管理子系統(tǒng)上掛網(wǎng)采購(gòu)，各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采購(gòu)、合理使用目錄內(nèi)醫(yī)用耗材。
七、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理和費(fèi)用審核，堅(jiān)持合理檢查、合理治療，要根據(jù)“國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(lèi)與代碼”動(dòng)態(tài)更新本單位所使用醫(yī)用耗材編碼，并及時(shí)向醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳參保群眾所用的完整、有效27位“國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(lèi)與代碼”，我省醫(yī)保信息系統(tǒng)在校驗(yàn)編碼完整、有效的基礎(chǔ)上，采用“通用名+材質(zhì)特征”管理的15位編碼與參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。原則上國(guó)家醫(yī)保局動(dòng)態(tài)更新后的無(wú)效27位醫(yī)用耗材編碼自省醫(yī)療保障局信息部門(mén)發(fā)布使用之日起三個(gè)月后失效。
八、本通知自2025年4月30日起正式執(zhí)行，我省其他與本通知不一致醫(yī)保醫(yī)用耗材支付政策同時(shí)廢止。如遇國(guó)家有關(guān)政策調(diào)整，及時(shí)按相關(guān)要求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?！夺t(yī)用耗材目錄》落實(shí)過(guò)程中，遇有重大問(wèn)題及時(shí)向省醫(yī)療保障局報(bào)告。
附件：江西省醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理目錄(2025年)
江西省醫(yī)療保障局
2025年4月24日
(此件主動(dòng)公開(kāi))
京公網(wǎng)安備 11010802036726號(hào)
