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近年來，國家醫(yī)保局始終把智慧醫(yī)保視為推動高質量發(fā)展的核心引擎，是統(tǒng)籌發(fā)展和安全的“壓艙石”，是提升群眾醫(yī)保獲得感的加速器，是推動數(shù)字經(jīng)濟蓬勃發(fā)展的強大支點，是社會治理能力提升的重要標志，總體上均取得了顯著成效。今年10月圓滿落幕的國家醫(yī)保局第二屆智慧醫(yī)保大賽，充分展示了“智慧醫(yī)?！贝龠M優(yōu)秀參賽成果轉化、形成“三醫(yī)”與科技融合創(chuàng)新機制、促進新質生產(chǎn)力培育、助力經(jīng)濟發(fā)展、政府治理能力提升的強大動能。以賽促研、以賽促用是科創(chuàng)成果轉化的高效途徑，如何使其常態(tài)化、長效化以確保智慧醫(yī)保建設的持續(xù)穩(wěn)健推進，廣泛動員政府、社會各界、相關市場主體及科研機構群策群力來推動智慧醫(yī)保建設，打造智慧醫(yī)保創(chuàng)新的策源地，構建開放共享的創(chuàng)新生態(tài)，都是當前亟待解決的關鍵問題。
問題導向，精準定位堵點難點，聚力智慧醫(yī)保攻堅目標。
深入理解智慧醫(yī)保思維邏輯、運行機制、實踐操作以及發(fā)展目標，聚焦于醫(yī)保管理、監(jiān)管、改革、服務、協(xié)同和賦能等風險頻發(fā)和群眾關注的熱點領域，進行集中問題突破。一是強化“三個提升”，緩解數(shù)據(jù)對智慧醫(yī)保創(chuàng)新范式的影響。首先，提升數(shù)據(jù)交互能力，注重在特定場景下的“數(shù)據(jù)-場景、人-場景、人-數(shù)據(jù)”之間的全景立體式交互。構建以場景搭平臺，以平臺促交互，從而實現(xiàn)創(chuàng)新資源直接匹配。第二，提升數(shù)據(jù)共享能力。打通醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部信息互聯(lián)互通堵點，完善國家、省、地市三級數(shù)據(jù)共享機制，確保上對下數(shù)據(jù)的“應返盡返”;同時，促進醫(yī)保生態(tài)體系內(nèi)信息系統(tǒng)之間的銜接與協(xié)作，實現(xiàn)醫(yī)保與定點醫(yī)療機構、零售藥店、招采平臺、長護機構、醫(yī)藥企業(yè)間的信息有效交流與溝通;解決稅務、市場監(jiān)管、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門間數(shù)據(jù)共享機制的完善問題。第三，提升數(shù)據(jù)治理效能。通過擴大醫(yī)保及其生態(tài)系統(tǒng)中各方數(shù)據(jù)的規(guī)模、深度和廣度，“深描”醫(yī)保數(shù)據(jù)背后的關聯(lián)性、邏輯性和內(nèi)在聯(lián)系，達到有效推進醫(yī)保物理世界與數(shù)字世界的融合，賦予通過數(shù)據(jù)分析洞察和理解醫(yī)保運行機制的能力。二是找準智慧醫(yī)保管理、改革、服務建設著力點。聚焦智慧醫(yī)保核心業(yè)務梳理、重大需求與應用開發(fā)，系統(tǒng)謀劃目標體系、工作體系、政策體系和評價體系，推動智慧醫(yī)保系統(tǒng)迭代升級、數(shù)據(jù)深度應用、應用場景創(chuàng)新，以及大健康領域多跨協(xié)同治理服務體系。同時，加速理論創(chuàng)新、實踐創(chuàng)新、制度創(chuàng)新和模式創(chuàng)新。例如，通過地方政府一體化智能化政務服務平臺，助推醫(yī)保參保擴面“精準化”;運用圖像識別技術，推進檔案電子化、單據(jù)審核智能化、數(shù)據(jù)錄入自動化;構建醫(yī)?！皵?shù)字人”，使政策問答更直觀和形象化;建立電子虛擬導航地圖，提升群眾查詢的便捷性和時效性;加快AI智能體和數(shù)字孿生系統(tǒng)建設，探索AI在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應用等。三是構建智慧醫(yī)保與三醫(yī)協(xié)同發(fā)展的工作機制。建立針對三醫(yī)領域共性問題發(fā)現(xiàn)機制、線上線下一體協(xié)同處置機制和治理效能評估機制，以更有效地推動三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理。如建立基于區(qū)塊鏈技術和隱私計算的數(shù)據(jù)安全共享應用、建立醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險的創(chuàng)新應用。整合醫(yī)保、衛(wèi)生健康、民政等信息平臺的優(yōu)勢和大數(shù)據(jù)資源，運用大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等技術，打造集健康管理、公共衛(wèi)生服務、疾病監(jiān)控、慢性病防治、分級診療、遠程醫(yī)療、康養(yǎng)、醫(yī)保結算等功能于一體的三醫(yī)協(xié)同管理平臺或“一人一庫”的服務平臺。
目標導向，強化政策支持，實施智慧醫(yī)?！胺趸毙袆印?
堅持目標導向，優(yōu)先滿足緊迫需求，強化貫通實戰(zhàn)，凸顯職能部門的政策支持作用，實施智慧醫(yī)?！胺趸毙袆?，全力推動智慧醫(yī)保創(chuàng)新能力建設和實用實戰(zhàn)成果實現(xiàn)突破性進展。一是完善工作機制。進一步加強自上而下的智慧醫(yī)保建設組織工作，統(tǒng)籌國家與省市兩級醫(yī)療保障部門的力量，匯聚國家醫(yī)療保障部門和地方政府資源，積極促進與三醫(yī)部門資源的協(xié)同合作發(fā)展，充分利用醫(yī)保研究會、高校研究機構、企業(yè)研究團體等第三方專業(yè)機構優(yōu)勢，以強化智慧醫(yī)保建設的資源聚合。二是強化關鍵要素資源配置。依托政府、社會和市場力量，確保資金、技術、人才、數(shù)據(jù)等關鍵要素資源在智慧醫(yī)保建設過程中的合理配置。注重全國一體化標準化醫(yī)保信息系統(tǒng)大平臺的數(shù)據(jù)、算力和算法的綜合優(yōu)勢，在統(tǒng)籌安全和發(fā)展基礎的同時，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)可信流通體系。利用多方安全計算、區(qū)塊鏈等技術，確保醫(yī)保部門能夠有效管控數(shù)據(jù)使用目的、方式和流向，實現(xiàn)數(shù)據(jù)流通的“可用不可見”，確保數(shù)據(jù)安全，防范泄露風險，實現(xiàn)數(shù)據(jù)可管可控。注重智慧醫(yī)保相關復合型人才隊伍建設，工作人員不僅要熟悉醫(yī)保業(yè)務、醫(yī)療技術、信息技術、統(tǒng)計技術等專業(yè)技能，還應具備對法律、經(jīng)濟、商業(yè)、社會等領域的了解。三是支持數(shù)據(jù)能力與邊界開放型創(chuàng)新組織形態(tài)建設。依托全國一體化標準化醫(yī)保信息系統(tǒng)、智慧醫(yī)保實驗室或智慧醫(yī)保大賽常態(tài)化平臺，借鑒海爾卡奧斯工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)平臺(COSMOPlat)、小米四足仿生機器人Cyberdog2開放平臺模式，打造一個多邊交互共享的開放平臺，旨在支撐智慧醫(yī)保行業(yè)鏈、產(chǎn)業(yè)鏈的廣泛鏈接與協(xié)同聯(lián)動，讓政府行業(yè)在發(fā)揮創(chuàng)新引領作用的同時，產(chǎn)業(yè)鏈亦能獲得更多關聯(lián)數(shù)據(jù)和技術資源，從而促進融通創(chuàng)新。
結果導向，共建共治共享智慧醫(yī)保創(chuàng)新生態(tài)體系。
營造良好的成果轉化生態(tài)，是實現(xiàn)科技成果迅速且及時轉化的關鍵。智慧醫(yī)保的建設，需要打造健全的智慧醫(yī)保創(chuàng)新生態(tài)體系。一是理清智慧醫(yī)保生態(tài)體系。上游環(huán)節(jié)涉及技術研發(fā)和基礎設施建設。中游則聚焦于提供智慧醫(yī)保的核心服務和解決方案，涵蓋現(xiàn)有醫(yī)保14個子系統(tǒng)的大部分。下游環(huán)節(jié)則主要服務于醫(yī)療機構、醫(yī)保部門和患者等終端用戶。厘清醫(yī)保生態(tài)體系，以促進各環(huán)節(jié)緊密關系，聚力技術創(chuàng)新和成果供給，共同推動智慧醫(yī)保成果的有效轉移與轉化。二是共建共治共享。組建由醫(yī)療保障部門牽頭、聯(lián)合相關機構、社團及企業(yè)構建智慧醫(yī)保生態(tài)聯(lián)盟，推動產(chǎn)、學、研、用相結合的一體化體系建設;同時，支持醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及醫(yī)藥企業(yè)在智慧醫(yī)保創(chuàng)新與成果轉化中發(fā)揮“前沿哨兵”核心作用;鼓勵科技領軍企業(yè)針對智慧醫(yī)保事業(yè)、產(chǎn)業(yè)前沿和群眾需求，強化技術創(chuàng)新和成果供給，推動智慧醫(yī)保成果轉移轉化。三是打造“創(chuàng)新公地”，采用“揭榜掛帥”等機制加速智慧醫(yī)保領域關鍵技術的研究與攻關。鼓勵地方政府、科研機構及科技型企業(yè)等，在遵循法律法規(guī)、尊重人類價值觀、社會規(guī)范和環(huán)境保護的前提下，利用醫(yī)療保障部門提供的平臺開展創(chuàng)新研究，解決醫(yī)保工作中存在的堵點、難點、痛點問題，促進科技成果轉化實施，滿足人民群眾對美好生活的向往、促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理、推動醫(yī)保新質生產(chǎn)力培育。
需求導向，強化有為政府和有效市場，促進智慧醫(yī)保成果轉化。
深入探索醫(yī)保數(shù)據(jù)作為新興生產(chǎn)要素，在科技創(chuàng)新、經(jīng)濟發(fā)展和政府治理等領域的應用價值和賦能潛力，堅持以創(chuàng)新為導向，深化智慧醫(yī)保成果轉化機制改革，加快構建高效能的智慧醫(yī)保創(chuàng)新成果轉化樞紐。一是充分發(fā)揮智慧醫(yī)保實驗室作用。強化智慧醫(yī)保領域理論研究、技術創(chuàng)新和應用實踐，使智慧醫(yī)保實驗室成為醫(yī)保領域技術和應用融合創(chuàng)新的策源地。通過政策引導和資金支持等方式，為智慧醫(yī)保技術和應用創(chuàng)新提供了優(yōu)良環(huán)境，成為醫(yī)保數(shù)據(jù)要素轉化中心。聚焦醫(yī)保數(shù)據(jù)資源的匯聚治理、開發(fā)應用、交易流通和安全管理等，實現(xiàn)提升醫(yī)保數(shù)據(jù)對醫(yī)保管理與服務的有效賦能，促進其成為新的生產(chǎn)要素，推動經(jīng)濟社會發(fā)展;成為智慧醫(yī)保人才培養(yǎng)基地。培養(yǎng)智慧醫(yī)保領域的專業(yè)人才，為全國智慧醫(yī)保的發(fā)展提供高素質的人才支持。二是充分利用智慧醫(yī)保大賽平臺自身優(yōu)勢。經(jīng)授權向社會發(fā)布具有示范性強、高顯示度、廣泛帶動性的參賽項目與應用。利用大賽平臺為獲獎團隊創(chuàng)造更多轉化應用的機會，國家及地方醫(yī)保部門可據(jù)需與之開展技術合作。地方及相關機構也可發(fā)揮自身優(yōu)勢，為優(yōu)秀團隊和項目提供應用支撐與轉化服務，幫助這些案例(或應用)更快地融入社會經(jīng)濟生態(tài)，快速實現(xiàn)其價值。鼓勵一地創(chuàng)新，全域推廣應用。三是強化有為政府和有效市場相結合。打破依賴政府單一投入的路徑依賴，建立多元化的建設模式。通過制定合理的合作模式與利益分配機制，激發(fā)第三方的積極性和參與度;建立健全的監(jiān)管機制，在不違背信息安全、公民隱私等法律法規(guī)的前提下，允許第三方社會力量進行部分商業(yè)行為;加強對商業(yè)行為的監(jiān)督和管理，定期對商業(yè)行為進行評估調整，確保其符合智慧醫(yī)保項目的整體目標和利益。
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