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11月11日，《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作的通知》正式發(fā)布。文件明確提出建立預(yù)付金制度，專項用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用周轉(zhuǎn)支出，以緩解醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用墊支壓力。
醫(yī)保預(yù)付金來了
專項用于藥品耗材采購等
根據(jù)通知，預(yù)付金原則上以前一至三年相關(guān)醫(yī)療保險基金月平均支出額為基數(shù)，確定基礎(chǔ)規(guī)模，并結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)年度綜合評價、信用評價等情況進行調(diào)整，預(yù)付規(guī)模在1個月左右。
文件明文規(guī)定，醫(yī)保預(yù)付金不得用于醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費用支出，藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)?；饘ｍ楊A(yù)付按原規(guī)定執(zhí)行——各地醫(yī)保部門將醫(yī)保基金按不低于年度約定采購金額的30%專項預(yù)付給醫(yī)療機構(gòu)，支持醫(yī)療機構(gòu)及時支付集采藥款。
同時，定點醫(yī)療機構(gòu)需要單獨設(shè)置臺賬管理，嚴(yán)格資金使用審批、支出程序，嚴(yán)禁借出或挪作他用。定點醫(yī)療機構(gòu)還需在有關(guān)科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目，單獨核算。申請預(yù)付金的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)符合一定基本條件。
總體來看，醫(yī)保預(yù)付金會適度向配合開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地等醫(yī)保重點任務(wù);藥品耗材追溯碼信息“應(yīng)掃盡掃、應(yīng)傳盡傳”;配合醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項檢查、飛行檢查等工作任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)傾斜。
不過，上年已出現(xiàn)當(dāng)期赤字或者按照12個月滾動測算的方法預(yù)計本年赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，不能預(yù)付。
當(dāng)定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)下列9種情形之一，醫(yī)保部門將及時收回預(yù)付金：
(一)被中止或解除醫(yī)保協(xié)議;
(二)分立或合并;
(三)發(fā)生產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導(dǎo)致注銷;
(四)有財產(chǎn)被保全;
(五)有未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的運營債務(wù);
(六)隱瞞事實、弄虛作假等獲得撥付資格的;
(七)違反預(yù)付金使用、管理和核算相關(guān)規(guī)定;
(八)公立醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材;
(九)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)收回預(yù)付金的其他情形。
如發(fā)生無法收回預(yù)付金情形，醫(yī)保部門應(yīng)停止向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費用，并向定點醫(yī)療機構(gòu)所在地區(qū)法院依法申請強制執(zhí)行，根據(jù)法院出具的法律文書，確認(rèn)預(yù)付金損失金額，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門和財政部門報人民政府批準(zhǔn)后予以核銷。核銷的預(yù)付金應(yīng)在備查簿中保留登記。
文件進一步強調(diào)，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，優(yōu)化完善預(yù)付金應(yīng)用模塊，實現(xiàn)業(yè)務(wù)流、資金流和信息流一體化運行和管理。在預(yù)付金應(yīng)用模塊中實行預(yù)付金計算、支付、收回、監(jiān)管等全流程工作。
總體來看，圍繞醫(yī)保預(yù)付金制度，文件規(guī)定了明確的用途、明確的獲得條件、明確的支出標(biāo)準(zhǔn)，同時提出規(guī)范流程管理、會計核算、資金監(jiān)督。
2023年，醫(yī)院回款天數(shù)平均152天
回款難堅冰逐漸撼動
11月7日，商務(wù)部發(fā)布《2023年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》。報告提出，2023年，中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會對31個省(區(qū)、市)545 家藥品批發(fā)企業(yè)應(yīng)收賬款情況開展典型調(diào)查。
數(shù)據(jù)顯示，對醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)收賬款回款天數(shù)平均152天，比2022年增長2天。醫(yī)療機構(gòu)拖欠藥品批發(fā)企業(yè)貨款問題仍未改善，藥品批發(fā)企業(yè)資金壓力和財務(wù)費用負(fù)擔(dān)日益加重。
國家醫(yī)保局也曾發(fā)文指出，藥品納入集采前，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)通過合同建立藥品買賣關(guān)系，合同中明確藥款支付時間。合同約定的回款時間往往較長，甚至出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)重拖欠貨款的情況，醫(yī)藥企業(yè)收回貨款的時間普遍在6個月以上。
截至2023年底，全國共有批發(fā)企業(yè)1.48萬家，近年來，醫(yī)藥流通行業(yè)平均利潤率承受較大壓力，醫(yī)藥商業(yè)公司的回款困境依舊待解。
據(jù)觀察，醫(yī)保資金預(yù)付、醫(yī)保直接結(jié)算、醫(yī)?；鸺皶r清算均一定程度上推動了回款問題的緩解。
推廣醫(yī)保資金預(yù)付
首先是醫(yī)保資金預(yù)付，《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等文件要求，醫(yī)保部門可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。
7月23日，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》提出，鼓勵通過基金預(yù)付緩解醫(yī)療機構(gòu)資金壓力。
“各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結(jié)余情況，商同級財政部門合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付1個月左右的預(yù)付金?！?
國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟指出，據(jù)統(tǒng)計，目前全國有超過60%的統(tǒng)籌地區(qū)探索對醫(yī)療機構(gòu)實行預(yù)付，如四川、陜西等。
比如，四川省2023年共預(yù)付省內(nèi)20個統(tǒng)籌地區(qū)2345家定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用51億元，占上年度一級以上醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的62.9%，占上年基本醫(yī)?；鹱≡褐С龅?.7%。
福建省建立備用金制度，專門用于保障藥械貨款按月結(jié)算。福建醫(yī)保、財政部門聯(lián)合制定統(tǒng)一結(jié)算政策，衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)督促公立醫(yī)院解決歷史欠賬，結(jié)算率納入地方政府績效考核。
醫(yī)保直接結(jié)算不斷擴圍
近段時間，國家醫(yī)保局多次發(fā)文介紹全國多省探索破解回款難的舉措，部分地區(qū)的回款周期已從6個月壓縮到30天。
2021年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》，提出探索通過在省級藥品集中采購機構(gòu)設(shè)立藥品電子結(jié)算中心等方式，推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。
截至目前，針對集采藥品/耗材，天津、山東、福建、江西、內(nèi)蒙古、湖南、遼寧、安徽、河南、河北、江蘇等地均開始探索推進醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結(jié)算的模式。
其中，福建省醫(yī)保局成立省級醫(yī)療保障監(jiān)測和電子結(jié)算中心，實現(xiàn)企業(yè)結(jié)算申請、醫(yī)院審核、醫(yī)保復(fù)核、醫(yī)院企業(yè)對賬、結(jié)算統(tǒng)計報表匯總?cè)鞒叹€上辦理。
福建的貨款統(tǒng)一結(jié)算實施范圍已從全省藥品擴大到醫(yī)用耗材集采品種，結(jié)算周期控制在23個工作日內(nèi)。2017-2023年，福建全省累計直接結(jié)算企業(yè)藥品貨款1533億元，結(jié)算率保持在99%以上，結(jié)算集采醫(yī)用耗材貨款102億元，結(jié)算率保持在95%以上。
截至目前，除福建省外，海南、山東、湖南的文件也透露出了醫(yī)保直接結(jié)算向非集采藥品/耗材拓展的信號。
8月21日，海南省醫(yī)保局、海南省醫(yī)保服務(wù)中心發(fā)布《海南省醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算醫(yī)藥貨款工作實施方案》。
方案明確，從集中采購藥品、醫(yī)用耗材和創(chuàng)新藥械著手，在海南全省定點醫(yī)療機構(gòu)開展直接結(jié)算工作;同時選取文昌市作為試點，其轄區(qū)內(nèi)的定點公立醫(yī)療機構(gòu)非集中采購的藥品、醫(yī)用耗材納入直接結(jié)算范圍，總結(jié)經(jīng)驗適時全省推行。
醫(yī)?；鸺皶r清算
《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》提出，全面清理醫(yī)保應(yīng)付未付費用，今年9月底前各地要對2023年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)保基金(含居民醫(yī)保大病保險等)開展全面清理，國家醫(yī)保局將適時進行督導(dǎo)。
國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟指出，在年終清算方面，近兩年，國家醫(yī)保局均在年初印發(fā)年度清算工作通知，加強工作部署、明確工作任務(wù)、持續(xù)督導(dǎo)調(diào)度。2019年實施DRG/DIP支付方式改革以來，今年首次實現(xiàn)在6月底前基本完成上年度清算。
今年2月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于在醫(yī)療保障服務(wù)領(lǐng)域推動“高效辦成一件事”的通知》，將“及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算合規(guī)醫(yī)療費用”作為12個重點事項之一?！?024年度“高效辦成一件事” 經(jīng)辦工作指南》將其細(xì)化為結(jié)算申報、智能審核、及時撥付、鼓勵預(yù)付4個環(huán)節(jié)。通過調(diào)取國家醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)、調(diào)研督導(dǎo)調(diào)度等方式，每月跟進掌握地方結(jié)算情況，加快醫(yī)保基金及時撥付。
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