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如其他民生領(lǐng)域一樣，發(fā)展不平衡不充分的現(xiàn)象同樣體現(xiàn)在藥品供應(yīng)保障領(lǐng)域?；鶎佑盟幨菢?gòu)建高質(zhì)量藥品供應(yīng)保障新格局、推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體(含緊密型縣域醫(yī)共體和緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)，下同)建設(shè)、促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)的重要組成部分。2024年11月14日，國(guó)家衛(wèi)生健康委等6部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于改革完善基層藥品聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制 擴(kuò)大基層藥品種類(lèi)的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為《意見(jiàn)》)，從規(guī)范和優(yōu)化基層用藥種類(lèi)、建立健全基層藥品聯(lián)動(dòng)配備使用機(jī)制、完善基層藥品集中供應(yīng)配送機(jī)制、健全基層藥品短缺預(yù)警處置機(jī)制等方面推出多項(xiàng)改革舉措，為各地因地制宜推進(jìn)高質(zhì)量藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)下沉提供了原則、方法和路徑。
近期看，聚焦群眾可感可及是各地改革的突破口
首先，推動(dòng)緊密型醫(yī)聯(lián)體調(diào)整用藥目錄并建立動(dòng)態(tài)優(yōu)化機(jī)制，是當(dāng)務(wù)之急。
長(zhǎng)期以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備種類(lèi)少，上級(jí)醫(yī)院開(kāi)具的藥品在基層可及性差，上下轉(zhuǎn)診用藥銜接不暢等，影響著群眾在基層就醫(yī)的獲得感，造成這一現(xiàn)象的主要原因在于基層機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院用藥目錄差異較大、離散度較高。為此，《意見(jiàn)》從省、市、縣級(jí)衛(wèi)生健康委和緊密型醫(yī)聯(lián)體兩個(gè)層面，部署了統(tǒng)一用藥目錄工作。
從省、市級(jí)衛(wèi)生健康委層面看，應(yīng)注重把握大的方向，組織開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥需求評(píng)估，指導(dǎo)縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院等組織制定縣域用藥遴選和調(diào)整規(guī)則。目前，河北、山東、重慶等省份已就縣域用藥遴選和調(diào)整規(guī)則制定了技術(shù)工具，讓用藥目錄的遴選更加科學(xué)、同質(zhì)、可操作。
從緊密型醫(yī)聯(lián)體層面看，應(yīng)充分發(fā)揮藥事管理委員會(huì)的作用，吸納醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥師的意見(jiàn)，讓用藥目錄真正體現(xiàn)各個(gè)成員單位的用藥需求。當(dāng)然，各地的發(fā)展基礎(chǔ)不一樣，所以應(yīng)因地制宜實(shí)現(xiàn)上下用藥銜接。比如，重慶統(tǒng)一緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)慢性病上下用藥銜接目錄，實(shí)現(xiàn)“一區(qū)縣一清單”;目前該市正在3個(gè)區(qū)縣試點(diǎn)擴(kuò)大目錄范圍，推動(dòng)建立醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一的覆蓋全病種的用藥銜接目錄。對(duì)于用藥目錄到底應(yīng)該明確到通用名還是商品名，也應(yīng)按照各地實(shí)際情況加以區(qū)分。但必須看到，用藥目錄明確到商品名并非不可實(shí)現(xiàn)的事情。例如，山東提出用藥目錄遴選原則上要明確到具體產(chǎn)品，目前該省開(kāi)展中心藥房建設(shè)的200余家緊密型縣域醫(yī)共體中，絕大部分的用藥目錄已經(jīng)做到了統(tǒng)一到具體產(chǎn)品，并實(shí)現(xiàn)了各方利益的逐漸趨同。
需要特別注意的是，各地和各緊密型醫(yī)聯(lián)體必須高度重視增加一體化管理村衛(wèi)生室的用藥種類(lèi)，尤其在高血壓、糖尿病、慢阻肺病等用藥方面增加好用、管用的化學(xué)藥品，絕不能1個(gè)病種只配1個(gè)品種化學(xué)藥品或只配中成藥，并盡快實(shí)現(xiàn)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)用藥聯(lián)動(dòng)。
其次，建立區(qū)域處方集中審核制度，是快速提升基層藥學(xué)服務(wù)能力的有效措施。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期存在藥學(xué)人員數(shù)量少、用藥知識(shí)更新慢、藥學(xué)服務(wù)能力不足等問(wèn)題，有些機(jī)構(gòu)甚至至今也沒(méi)有配備專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)人員，不僅影響了基層合理用藥水平，也導(dǎo)致基層對(duì)于一些適用藥品不敢用、不敢配。近幾年，國(guó)家和各地花大力氣培養(yǎng)了大量的專(zhuān)業(yè)藥學(xué)人員，但多集中于二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層藥學(xué)人員短缺現(xiàn)象仍未得到有效緩解。
專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)需要周期，藥學(xué)人員還需要經(jīng)過(guò)大量實(shí)踐的磨煉。短期內(nèi)，依靠基層自主“造血”培養(yǎng)藥學(xué)人員或者上級(jí)醫(yī)院“輸血”進(jìn)行藥學(xué)幫扶，很難達(dá)到完成改革任務(wù)所需要的人員數(shù)量和質(zhì)量。而諸如審方中心等信息化產(chǎn)品，恰恰能夠彌補(bǔ)時(shí)間造成的遺憾，依托科技的力量快速提升基層藥學(xué)服務(wù)能力。就實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)而言，江蘇東臺(tái)、山東濱州、四川成都等地已經(jīng)組織建立了區(qū)域?qū)彿街行模ㄟ^(guò)“基層醫(yī)師開(kāi)處方，縣級(jí)醫(yī)院藥師來(lái)把關(guān)”，顯著提高基層處方合格率;并通過(guò)建立常態(tài)化處方點(diǎn)評(píng)制度，持續(xù)提升基層藥學(xué)人員和醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平。
然而，審方中心必須依靠真金白銀的投入。記者了解的山東、四川、湖南幾家緊密型縣域醫(yī)共體審方中心，初期投入都在200萬(wàn)元左右，資金來(lái)源包括當(dāng)?shù)刎?cái)政部門(mén)、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院以及醫(yī)保部門(mén)等。
為此，對(duì)于具備條件的地方，當(dāng)然鼓勵(lì)其建立審方中心，通過(guò)系統(tǒng)實(shí)體化的運(yùn)行、牽頭醫(yī)院對(duì)成員單位藥師的以培代訓(xùn)，借助“外腦”提升自身藥學(xué)服務(wù)能力。對(duì)于不具備條件的地方，則鼓勵(lì)其先建立區(qū)域處方集中審核制度，在明確處方前置審核規(guī)則并動(dòng)態(tài)優(yōu)化的前提下，從局部抽審逐步過(guò)渡到全量審核，從機(jī)制化措施逐步過(guò)渡到實(shí)體運(yùn)行中心。
需要提醒的是，各地對(duì)于區(qū)域處方集中審核的結(jié)果必須加以梳理、總結(jié)、分析和應(yīng)用，將其作為提升基層藥學(xué)人員和醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平、實(shí)施基層藥學(xué)人員和醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)的重要依據(jù)，針對(duì)性地提升基層藥學(xué)服務(wù)能力。
再次，解決偏遠(yuǎn)地區(qū)藥品配送難題、打通服務(wù)群眾“最后一公里”，是當(dāng)前必須啃下的“硬骨頭”。
偏遠(yuǎn)地區(qū)藥品之所以配送難，一是因?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量多、分布散、藥品用量少、配送成本高;二是因?yàn)榕渌唾M(fèi)用和采購(gòu)價(jià)格、采購(gòu)數(shù)量掛鉤，在藥品集中采購(gòu)不斷降低藥品采購(gòu)價(jià)格的同時(shí)，也降低了生產(chǎn)企業(yè)支付給經(jīng)營(yíng)企業(yè)的配送費(fèi)用。各種因素疊加下，“油錢(qián)比藥費(fèi)還貴”，偏遠(yuǎn)地區(qū)基層藥品供應(yīng)不穩(wěn)定、斷供的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。在市場(chǎng)機(jī)制失靈的情況下，必須依靠政府的制度優(yōu)勢(shì)加以解決。
《意見(jiàn)》提出，鼓勵(lì)依托緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)縣域中心藥房(共享中藥房)，優(yōu)化偏遠(yuǎn)地區(qū)藥品配送方式，提高配送效率，降低供應(yīng)成本。確實(shí)，山東、安徽、江蘇等地中心藥房的建設(shè)在發(fā)揮采購(gòu)聯(lián)盟效用、以醫(yī)共體整體采購(gòu)用量為“籌碼”獲得區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一打包配送承諾、提升配送效率等方面，取得了很大的成效。但是，在廣西、云南、青海等地，可能縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體采購(gòu)用量還不足以吸引配送企業(yè)，又或者配送企業(yè)也總有原因推脫不去送藥。這個(gè)時(shí)候，尋求政府的支持成為最可靠的方法。據(jù)了解，中國(guó)郵政公司等有意向?yàn)榛鶎犹峁┡渌幏?wù)，確有需要的地方不妨通過(guò)這一途徑破解難題，切實(shí)打通服務(wù)群眾“最后一公里”。
遠(yuǎn)期看，建立健全長(zhǎng)效機(jī)制是實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)保障
黨的二十屆三中全會(huì)強(qiáng)調(diào)“推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，2024年《政府工作報(bào)告》提出“擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病、常見(jiàn)病用藥種類(lèi)”，國(guó)家衛(wèi)生健康委等10部門(mén)《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購(gòu)配送。
改革完善基層藥品聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制、擴(kuò)大基層藥品種類(lèi)，根本目的就在于強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)、實(shí)現(xiàn)“日常疾病在基層解決”。因此，各地必須將這一工作與緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、分級(jí)診療體系建設(shè)等的整體布局相協(xié)同，外部聯(lián)合醫(yī)保、工信、藥監(jiān)等部門(mén)，內(nèi)部強(qiáng)化職能統(tǒng)籌，合力推進(jìn)相關(guān)事項(xiàng)實(shí)施，暢通城鄉(xiāng)、縣鄉(xiāng)之間用藥銜接渠道，不斷提升基層藥品配備和使用能力。尤其應(yīng)爭(zhēng)取醫(yī)保部門(mén)更多的支持，在實(shí)施緊密型醫(yī)聯(lián)體打包付費(fèi)、完善藥品集采和配送規(guī)則、提高基層用藥報(bào)銷(xiāo)比例、增加藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目等方面，實(shí)現(xiàn)更大的突破。
上海對(duì)基層配備使用的醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類(lèi)藥品參照甲類(lèi)藥品支付，將延伸處方使用情況納入醫(yī)保部門(mén)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保額度超支補(bǔ)償?shù)暮硕ㄒ蛩?福建三明對(duì)已確診的高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神疾病、慢阻肺病、支氣管哮喘、腦卒中及后遺癥等六類(lèi)慢性病患者在基層就診的，提供39種基本藥物干預(yù)保障，且醫(yī)?；鹑~報(bào)銷(xiāo)……這些都是已有的積極實(shí)踐。未來(lái)，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V、臨床用藥需求、醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況等，探索更多基層用藥采供用報(bào)聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制化措施。
綜上，此次發(fā)布的《意見(jiàn)》作為今后一段時(shí)間基層用藥領(lǐng)域政策的“集大成者”，將引領(lǐng)各地充分發(fā)揮體制機(jī)制優(yōu)勢(shì)解決基層用藥難題，為補(bǔ)齊高質(zhì)量藥品供應(yīng)保障新格局的基層短板、推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)貢獻(xiàn)更多的經(jīng)驗(yàn)智慧，為中國(guó)式現(xiàn)代化奠定扎實(shí)的健康根基。
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