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黨的十八大以來(lái)，醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進(jìn)，對(duì)緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題發(fā)揮了重要作用。但在整體制度框架、籌資機(jī)制、保障水平、健康促進(jìn)、“三醫(yī)”協(xié)同改革以及多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)等方面依然存在一些問(wèn)題和挑戰(zhàn)。
因此，需要進(jìn)一步加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，從籌資、待遇保障、支付方式、價(jià)格調(diào)整和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展等方面進(jìn)一步完善政策，推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域高質(zhì)量發(fā)展。
No.1發(fā)展現(xiàn)狀
中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋已達(dá)95%以上人口。至2023年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)13.34億人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?人數(shù)為3.71億人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?人數(shù)9.63億人。目前，中國(guó)已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。
按照制度計(jì)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要采取工資按比例提取的方式進(jìn)行籌資。其中，單位一般繳納工資比例為6%-8%，個(gè)人繳納工資總額的2%左右。2022年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保(含生育保險(xiǎn))基金收入達(dá)20793.3億元，人均籌資達(dá)5694元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則主要采取定額籌資方式，中央設(shè)定最低政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況做出適當(dāng)調(diào)整。得益于近年來(lái)政府財(cái)政投入的不斷加大，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資規(guī)模也顯著提高。2022年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入10128.90億元;人均籌資達(dá)960元，比2012年增長(zhǎng)2.07倍。
中國(guó)居民獲得的保障也在不斷提高。一是醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用報(bào)銷比例穩(wěn)步提高。2022年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)基金支付比例分別為84.2%和68.3%，實(shí)際報(bào)銷比例分別為69.9%和55.9%。
二是門診服務(wù)保障力度不斷增強(qiáng)。目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普遍開(kāi)展門診慢性病和特殊疾病保障，納入疾病的數(shù)量和保障水平逐年提高。2021年，職工醫(yī)保將參保人普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，報(bào)銷比例超50%。
三是保障范圍顯著拓展。截至2023年，中國(guó)醫(yī)保藥品目錄內(nèi)包含藥品達(dá)3088種，包含74種腫瘤靶向藥、80余種罕見(jiàn)病用藥。
不少新藥、好藥和救命藥以及無(wú)痛手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等高端診療技術(shù)在過(guò)去五年納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
其次，基本醫(yī)保“杠桿”作用明顯增強(qiáng)。
一是支付方式改革取得積極進(jìn)展。2023年，全國(guó)有超九成統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了按病組(DRG)和按病種分值(DIP)付費(fèi)。支付方式改革在保障醫(yī)?；鸢踩?、倒逼醫(yī)院提升管理水平以及降低群眾看病的負(fù)擔(dān)等方面的效果正在逐步顯現(xiàn)。
二是充分發(fā)揮單一購(gòu)買方優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)集中帶量采購(gòu)。國(guó)家組織集采333種藥品平均降價(jià)超50%，集采心臟支架、人工關(guān)節(jié)等八種高值醫(yī)用耗材平均降價(jià)超80%;連同地方聯(lián)盟采購(gòu)，累計(jì)減負(fù)約5000億元。
三是助力“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。在大幅降低藥品耗材價(jià)格的同時(shí)，適當(dāng)調(diào)整手術(shù)、護(hù)理等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和能力的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，支持完善醫(yī)務(wù)人員薪酬補(bǔ)償機(jī)制。
最后，中國(guó)已初步建立起多層次醫(yī)療保障體系。
在基本醫(yī)保范疇，中國(guó)已經(jīng)形成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障制度。其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)為全體國(guó)民提供基本醫(yī)療保障，大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助則針對(duì)重病患者和特殊困難群眾進(jìn)行托底保障。
此外，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)快速發(fā)展。保費(fèi)收入從2012年863億元增長(zhǎng)至2022年8693億元，年均復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到26%，增速顯著高于其他險(xiǎn)種。據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)，商業(yè)健康險(xiǎn)目前覆蓋人群約7.5億人，特別是惠民保作為普惠性質(zhì)的商業(yè)健康險(xiǎn)，近年來(lái)快速覆蓋全國(guó)百余個(gè)城市，成為中國(guó)多層次健康保障體系中的重要組成部分。
No.2主要問(wèn)題
首先，基本醫(yī)保制度分割和碎片化造成群體和地區(qū)不平衡問(wèn)題較為突出。
一是除了覆蓋人群不同，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在籌資機(jī)制、籌資水平和保障水平等方面存在較大差異，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的保障水平明顯高于城鄉(xiāng)居民。
二是各地醫(yī)?；I資水平和保障水平也存在明顯差異。以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例，2022年北京、上海人均籌資分別為2785元和2735元，而吉林和廣西兩地的同期人均籌資分別只有616元和859元。
三是醫(yī)保制度碎片化影響流動(dòng)人口與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員。其中，居民醫(yī)保以戶籍為依據(jù)參保，職工醫(yī)保與勞動(dòng)合同相關(guān)聯(lián)。這些制度安排使流動(dòng)人口和新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保付出的成本均要高于當(dāng)?shù)鼐用窦奥毠めt(yī)保參保人，造成這類人群的參保率較低。有研究表明，在全國(guó)參保率穩(wěn)定于95%以上的情形下，兒童的參保率為70%，而流動(dòng)兒童的參保率在50%以下。
其次，基本醫(yī)?；I資機(jī)制有待進(jìn)一步完善。
一是醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性受到挑戰(zhàn)。雖然從全國(guó)數(shù)據(jù)來(lái)看醫(yī)?；鹂梢詫?shí)現(xiàn)收支平衡，但是部分地區(qū)收支平衡壓力較大，不少統(tǒng)籌區(qū)的基金結(jié)存早已越過(guò)“滿足六個(gè)至九個(gè)月支付需求”的紅線。
二是居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)采取等額繳費(fèi)制導(dǎo)致公平性問(wèn)題。自制度建立以來(lái)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一直采取按照人頭繳納等額醫(yī)保費(fèi)的做法。這種籌資機(jī)制造成不同支付能力的參保者負(fù)擔(dān)嚴(yán)重失衡。有研究發(fā)現(xiàn)，低收入組居民的醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)是高收入組的10倍以上。
三是隨著人口老齡化，退休職工不繳費(fèi)所帶來(lái)的醫(yī)?；饓毫?wèn)題逐步凸顯。按照現(xiàn)行政策，退休人員及其單位均不再繳納醫(yī)保費(fèi)。伴隨退休人員日益增多，這一政策會(huì)給職工醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)可持續(xù)性帶來(lái)較為嚴(yán)重沖擊。
再有，保障水平仍有較大提升空間。
考慮起付線、封頂線、目錄外費(fèi)用等因素，中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷率只有70%和50%左右。同時(shí)，大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助兜底能力較為有限，無(wú)法解決人民群眾重大疾病醫(yī)療的后顧之憂。2022年，中國(guó)個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為27.0%。雖然相較于2012年有明顯下降，但是與世界衛(wèi)生組織(WHO)倡導(dǎo)的15%目標(biāo)，以及經(jīng)合組織(OECD)國(guó)家平均水平仍有較大差距。
在操作過(guò)程中，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門往往設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付上限。在發(fā)達(dá)國(guó)家則恰恰相反，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)往往設(shè)定參保者個(gè)人支付的上限，以防范參保者個(gè)人重大財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。我們團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率較高，遠(yuǎn)高于俄羅斯、馬來(lái)西亞等與中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相似的國(guó)家。
其四，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康促進(jìn)作用有待提高。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，我們基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍主要在醫(yī)療。這一規(guī)定導(dǎo)致中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金無(wú)法購(gòu)買預(yù)防性服務(wù)，也無(wú)法與公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、重大疾病防治經(jīng)費(fèi)進(jìn)行有效的資金整合與對(duì)接。
事實(shí)上，醫(yī)療保險(xiǎn)資金購(gòu)買一定程度的預(yù)防服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)是國(guó)際通行做法，能夠更好地促進(jìn)人群健康，也能降低醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期支出。相反，如果只鼓勵(lì)“就醫(yī)”，則有可能會(huì)增加人的不健康的行為，造成“事前道德風(fēng)險(xiǎn)”。
最后，是多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展不充分。
一是商業(yè)健康險(xiǎn)規(guī)模有限。盡管商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展迅速，但其在中國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用支出中的占比仍然非常有限;二是商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品供需錯(cuò)配，目前市場(chǎng)上的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品存在“保健康人，不保非標(biāo)體”“保短期，不保長(zhǎng)期”“保醫(yī)保內(nèi)，不保醫(yī)保外”等問(wèn)題，基本醫(yī)保與商保的保障人群存在大量重疊，醫(yī)療服務(wù)提供方以公立醫(yī)院為主，抑制了參保人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的欲望;三是慈善醫(yī)療并未受到應(yīng)有重視，缺少具體的促進(jìn)慈善醫(yī)療發(fā)展的政策，亦缺乏必要的監(jiān)管，一些不良慈善醫(yī)療募捐案例的曝光使公眾對(duì)慈善醫(yī)療的信任受損。
No.3對(duì)策建議
針對(duì)以上問(wèn)題，筆者的建議如下：
第一，進(jìn)一步整合醫(yī)保制度。
首先探索進(jìn)一步將職工與居民分設(shè)的醫(yī)保制度合并為一個(gè)制度，讓全體人民在統(tǒng)一的醫(yī)保制度安排下享受公平的醫(yī)保待遇?？紤]到其復(fù)雜性和敏感性，可以率先在深圳、上海等發(fā)達(dá)城市進(jìn)行試點(diǎn);其次提高醫(yī)保資金統(tǒng)籌層次。在“十四五”時(shí)期，進(jìn)一步做實(shí)醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)籌，并在部分地區(qū)探索建立省級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制;最后是做好各類醫(yī)保制度的銜接工作。重點(diǎn)做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的銜接機(jī)制，同時(shí)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)時(shí)，充分考慮長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保障制度有機(jī)銜接。
第二，多措并舉，完善籌資機(jī)制。
建立健康稅政策，拓展醫(yī)保資金來(lái)源很有必要。如進(jìn)一步提高煙草稅和酒稅稅率，開(kāi)征含糖飲料稅，以此作為健康稅，用于政府醫(yī)?；鹧a(bǔ)助和其他政府衛(wèi)生投入。既能建立更為穩(wěn)定的政府衛(wèi)生投入稅收來(lái)源，也有助于減少不健康行為。
另外，改革目前居民醫(yī)保繳費(fèi)等額繳費(fèi)機(jī)制，變成以綜合收入和資產(chǎn)為基數(shù)進(jìn)行繳費(fèi)，或者按照收入、財(cái)產(chǎn)、年齡、性別、生活水平等進(jìn)行綜合評(píng)估，確定居民的繳費(fèi)點(diǎn)數(shù)，體現(xiàn)籌資機(jī)制的公平性。
第三，優(yōu)化醫(yī)保目錄和待遇設(shè)計(jì)，提高保障水平。
首先要進(jìn)一步引導(dǎo)疾病預(yù)防和管理以及基本醫(yī)療服務(wù)的提供和使用。通過(guò)在醫(yī)保目錄內(nèi)納入更多預(yù)防和保健服務(wù)，以及設(shè)置不同的報(bào)銷比例，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)利用和疾病的預(yù)防、早期診斷和治療，從而控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，并改善人民群眾的健康狀況。
還有探索建立個(gè)人自付費(fèi)用封頂機(jī)制。根據(jù)個(gè)人收入情況，建立不同的個(gè)人自付費(fèi)用封頂線。即當(dāng)個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)封頂線后，由第三方“全額買單”，從而降低災(zāi)難性醫(yī)療支出和因病致貧發(fā)生率。
另外，還要進(jìn)一步提升循證決策意識(shí)，將衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估更好用于醫(yī)保準(zhǔn)入和目錄調(diào)整。在準(zhǔn)入、定價(jià)和報(bào)銷準(zhǔn)入、合理應(yīng)用及淘汰等管理環(huán)節(jié)引入衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估證據(jù)，支持高質(zhì)量決策，實(shí)現(xiàn)以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的政策制定過(guò)程。同時(shí)，建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品成本效益分析的國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)，為醫(yī)保目錄修改和評(píng)估提供關(guān)鍵信息。
第四，深化支付方式和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。
一是引入按質(zhì)量支付作為附加支付方式，DRG、DIP等醫(yī)保支付方式混合使用，以激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高。目前的支付方法主要起控費(fèi)作用，缺乏對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量和健康結(jié)果的激勵(lì)。這就需要引入按質(zhì)量支付來(lái)引導(dǎo)供方對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的重視。
二是試點(diǎn)按人頭支付，結(jié)余留用，以促進(jìn)慢性病的持續(xù)管理。選擇一些重點(diǎn)疾病，如糖尿病或高血壓進(jìn)行試點(diǎn)。按人頭支付的范圍可以包括預(yù)防性服務(wù)、門診服務(wù)和一段時(shí)間內(nèi)的住院治療服務(wù)。天津按人頭支付方式改革顯示，按人頭付費(fèi)能夠激勵(lì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)高成本和高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行有效管理，最后降低總體醫(yī)療費(fèi)用。
三是擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全成本核算，在保證基金可持續(xù)的前提下，進(jìn)一步提高能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，推動(dòng)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員薪酬體制改革。
第五，進(jìn)一步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。
一是明確功能定位和需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展應(yīng)以中高收入階層為目標(biāo)群體，圍繞基本醫(yī)保外的藥物、服務(wù)和自付費(fèi)用開(kāi)發(fā)各種有吸引力的產(chǎn)品，激發(fā)中高收入群體購(gòu)買積極性;
二是推動(dòng)信息共享。在確保醫(yī)保數(shù)據(jù)信息安全的前提下，推進(jìn)醫(yī)保個(gè)人信息授權(quán)查詢和使用試點(diǎn)，提升商保產(chǎn)品質(zhì)量和經(jīng)辦效率;
三是完善監(jiān)管和市場(chǎng)秩序。建立健全商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的監(jiān)管體系，規(guī)范市場(chǎng)行為，促進(jìn)理賠政策和條款透明化，簡(jiǎn)化理賠程序，縮短理賠周期，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。
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