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2024年1月9日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開。會議公布國家醫(yī)保局2024年九大工作要點，其中第4點：強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。實現(xiàn)現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場監(jiān)管精準打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領域腐敗問題的探照燈作用。聯(lián)合多部門聚集重點領域開展專項治理，切實發(fā)揮好“以查促改”作用。如何發(fā)揮好醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“探照燈”作用，筆者結合相關工作，建議重點關注以下六個方面：
一、醫(yī)療設備采購
1.設備采購的必要性：是否對設備的采購開展相關論證，包括但不限于開展的必要性分析、社會效益分析、經(jīng)濟效益分析、醫(yī)療收費合規(guī)性分析等相關分析;討論是否進行了集體討論、集體決策;應執(zhí)行“三重一大”制度的是否落實到位。
2.采購過程的合規(guī)性：在配置申請時，提出科室是否違規(guī)指定采購;委托代理、采購環(huán)節(jié)、合同簽訂是否符合相關要求;是否進行必要的安裝驗收環(huán)節(jié)。
3.設備的效益性分析：是否存在采購后設備閑置，設備使用是否與配置申請時相符，是否存在以科研立項采購后用于臨床診療。
二、檢驗檢查的開展及外包
1.檢驗檢查項目開展的必要性：科室擬自主開展的項目年度檢查量/檢驗量是否支持需要開展，是否與醫(yī)院定位和學科發(fā)展相適應。
2.業(yè)務委托外包的必要性和合規(guī)性：檢驗檢查項目是否需要外包，醫(yī)院是否可以自主開展，合作單位確定是否符合要求，付費方式是否符合要求(是否存在陰陽合同)，樣本及結果交接(醫(yī)院是否提供實質性服務)。
3.設備試劑采購的合規(guī)性：是否存在違規(guī)配套采購、贈送、約定贈送的行為，如約定年度試劑采購量贈送設備、設備實際采購價格遠低于市場正常價格、購買設備贈送試劑/耗材等行為。
三、耗材的使用
1.耗材的遴選環(huán)節(jié)：如何進入醫(yī)院耗材目錄庫，是否經(jīng)過耗材/設備管理委員會充分討論、集體表決。
2.耗材的入出庫環(huán)節(jié)：是否按照《醫(yī)療機構醫(yī)用耗材管理辦法》指定具體部門作為醫(yī)用耗材管理部門，負責醫(yī)用耗材的遴選、采購、驗收、存儲、發(fā)放等日常管理工作;是否做到醫(yī)用耗材遴選、采購、驗收、入庫、儲存、盤點、申領、出庫、臨床使用、質量安全事件報告、不良反應監(jiān)測、重點監(jiān)控、超常預警、點評等各環(huán)節(jié)，實現(xiàn)每一件醫(yī)用耗材的全生命周期可溯源。
3.耗材的使用環(huán)節(jié)：是否存在串換耗材、一次性耗材重復使用、以次充好、虛假收費等情形。
四、藥品的使用
1.藥品的遴選環(huán)節(jié)：如何進入醫(yī)院藥品目錄庫，是否經(jīng)過藥事管理委員會充分討論、集體表決。
2.處方點評環(huán)節(jié)：醫(yī)療質量管理部門、藥事管理部門是否對醫(yī)院的處方開展實質性的點評，點評是否形式主義、浮于表面。
3.藥品使用分析環(huán)節(jié)：對基本藥物、精麻藥品、抗菌藥物、輔助用藥、靶向藥等各類藥品的使用進行細致分析，尤其對使用量/金額增長異常的抗菌藥物、輔助用藥進行重點點評，對疑似異常使用的藥品、相關人員是否采取積極的干預措施。
4.院內制劑的使用：院內制劑是否取得審批允許，院內制劑僅限院內使用(重點關注是否存在院內制劑異常外流)。
5.社會藥房：重點關注處方異常外流情況，如醫(yī)院周圍社會藥房某個藥品處方均來源于某個醫(yī)生、不同規(guī)格處方醫(yī)生存在異常規(guī)律;社會藥房與醫(yī)院人員是否存在經(jīng)營利潤分配;是否存在誘導院外購藥、管控藥品外流;社會藥房是否存在醫(yī)院外流的空白處方等情形。
6.中藥飲片的使用：是否存在中藥飲片實際不入庫，中藥飲片處方流轉至院外直接委托加工(重點關注“四季膏方”外加工情況);中藥房完全托管給第三方機構，醫(yī)院未履行審方、調劑義務。
五、收費的真實性及合規(guī)性
1.串換收費：無收費標準的醫(yī)療服務項目串換為標準內項目收費;醫(yī)保目錄外項目串換為醫(yī)保目錄內項目報銷。(串換收費是一個違規(guī)點，一旦發(fā)現(xiàn)該類情況可以開展延申檢查，從立項到招標采購再使用結算環(huán)節(jié))
2.虛假收費：實際未開展的醫(yī)療項目收取費用、實際未使用藥品收取費用、“進銷存”嚴重不符。
六、藥品及耗材“零差率”銷售
1.以贈送形式違反”零差率“政策：在采購量的基礎上，贈送一定數(shù)量的實物，降低每個藥品/耗材的實際采購價格：如采購100支注射用頭孢西丁(100元/支)、采購總價10000元，約定每采購100支贈送10支，實際入庫數(shù)量110支(含贈送10支)、實際采購單價應為90.9元，本批次藥品產生經(jīng)營利潤1000元。
2.以“議價形式”違反“零差率”政策：根據(jù)集采及相關政策要求，集采藥品、國談藥品不允許任何形式的“二次議價”;其余藥品應在陽光采購平臺開展實質性議價。醫(yī)療機構與供貨商在平臺約定價格后、在平臺下再次議價，采購時按照平臺價格采購、議價部分通過其他渠道補償回醫(yī)療機構。
3.以“折扣”形式違反“零差率”政策：實際支付金額在票價基礎上打折。如采購總價為100萬元的藥品，約定在這個價格基礎上打8折、實際支付價格為80萬元、20萬元差額給其他票據(jù)進行“紅沖”處理。重點關注發(fā)票上存在打折標記或者重點關注大額“紅沖”票據(jù)、重點關注口腔科定制耗材。
4.以“應付”形式違反“零差率”政策：以應付款方式進行沖賬。采購金額100萬元、先付款80萬元、余下20萬元掛應付賬款，2年后經(jīng)銷商主體注銷，20萬元醫(yī)院以“其他收入”入賬。需要重點關注長期、大額的異常應付賬款(藥品、耗材、設備)。
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