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近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布通知，決定在全國(guó)范圍開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。自查自糾的主體，重點(diǎn)包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類主體。
根據(jù)通知，國(guó)家醫(yī)保局要求在2025年3月底前，各級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問(wèn)題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對(duì)2023—2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開(kāi)展自查自糾，形成自查自糾情況報(bào)告，及時(shí)退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?。國(guó)家醫(yī)保局通知指出，讓各級(jí)醫(yī)保部門主動(dòng)開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提升自查自糾精準(zhǔn)性。
01寬嚴(yán)并舉 嚴(yán)厲打擊非法流通
實(shí)際上，類似通知并非國(guó)家醫(yī)保局首次下發(fā)，去年醫(yī)保局就已在全國(guó)范圍內(nèi)組織開(kāi)展過(guò)一次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作，此番為二次組織開(kāi)展，某種程度也預(yù)示這該動(dòng)作將成為醫(yī)保局查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬某Ｒ?guī)動(dòng)作。
一些藥店在醫(yī)保局給予寬限時(shí)日自查自糾，卻仍抱有僥幸心理，經(jīng)查處后陸續(xù)受到嚴(yán)厲懲處，且這些違規(guī)違法行為不定期被公之于眾。
2025年1月10日，國(guó)家藥監(jiān)局就公布了4起藥品違法案件典型案例。其中，武漢某零售藥店，經(jīng)查在2018年11月至2023年4月，從非法渠道購(gòu)進(jìn)并銷售非法添加“西地那非”成分的涉案產(chǎn)品，經(jīng)當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)監(jiān)督管理局認(rèn)定為假藥。違反了《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第九十八條第一款規(guī)定。當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)監(jiān)督管理局依法對(duì)該公司處以吊銷藥品經(jīng)營(yíng)許可證、罰款255萬(wàn)元的行政處罰，該司法人被處以終身禁止從事藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的行政處罰。
國(guó)家醫(yī)保局此前披露的數(shù)據(jù)，2024年1-11月，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金242.3億元，常規(guī)飛檢和專項(xiàng)飛檢相結(jié)合，及時(shí)查處了無(wú)錫虹橋醫(yī)院和哈爾濱4家藥店欺詐騙保等大案。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局去年10月公布的案件事實(shí)，哈爾濱一藥店有96名參保人員購(gòu)藥金額巨大，調(diào)查后發(fā)現(xiàn)哈爾濱4家藥店依托上萬(wàn)張手寫(xiě)假處方欺詐騙保，涉案金額超億元，公安部門對(duì)4家藥店全部刑事立案，共凍結(jié)涉案醫(yī)保基金6223萬(wàn)元，采取刑事強(qiáng)制措施和治安處罰共計(jì)51人，該起重大藥店騙保事件引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注。
一樁樁欺詐騙保大案，無(wú)不警示著藥品零售從業(yè)者們，也為國(guó)家各地藥監(jiān)部門在查處類似違規(guī)行為提供了方向。
2025年4月起，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查。對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從重處理。
對(duì)經(jīng)反復(fù)動(dòng)員仍未自查到位的，將予以公開(kāi)曝光，并按照有關(guān)要求，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通;對(duì)相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)行支付資格記分管理。對(duì)自查自糾工作主動(dòng)性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問(wèn)題的省，國(guó)家醫(yī)保局將向省級(jí)人民政府辦公廳函告情況。
02藥店這些問(wèn)題，將重點(diǎn)查處
國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)2024年飛行檢查，收集到的零售藥店常見(jiàn)問(wèn)題，梳理形成違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦?wèn)題清單?！兜谝凰幍曦?cái)智》根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局披露的問(wèn)題清單，大體梳理為以下5種主要違法違規(guī)行為：
①空刷參保人員醫(yī)保憑證
收集并空刷參保人員醫(yī)保憑證，在未真實(shí)銷售藥品的情況下，將統(tǒng)籌基金額度套刷后計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T“會(huì)員賬號(hào)”，留存額度供未來(lái)使用，尤其是年底突擊刷卡，將該年度統(tǒng)籌基金額度轉(zhuǎn)入次年使用;或?yàn)樗⒖ㄈ藛T提供返還現(xiàn)金、贈(zèng)送禮品等服務(wù)等行為，騙取醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用。
②回流倒賣串藥
明知參保人員、中間商等購(gòu)買醫(yī)保藥品用于倒賣，仍向其進(jìn)行售賣并申請(qǐng)醫(yī)保基金支付;通過(guò)非正規(guī)渠道購(gòu)進(jìn)“回流”藥品并進(jìn)行二次銷售;將實(shí)際銷售的化妝品、保健品，以及米面糧油、口罩、酒精等生活日用品，串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進(jìn)行銷售，申請(qǐng)醫(yī)?；鹬Ц断嚓P(guān)費(fèi)用;將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤反畵Q成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，申請(qǐng)醫(yī)保基金支付相關(guān)費(fèi)用。
③非醫(yī)保支付范圍醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算
將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，如將不符合藥品目錄中醫(yī)保支付條件的藥品納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算;將單方不予支付的中藥飲片組合銷售;無(wú)處方銷售處方藥，申請(qǐng)醫(yī)?；鹬Ц断嚓P(guān)費(fèi)用。
④超量開(kāi)藥或協(xié)助冒名購(gòu)藥
藥店自建診所或與社會(huì)辦診所合作,根據(jù)售藥需要隨意開(kāi)具與患者病情不符、用量不符的藥品處方;超量多開(kāi)藥品，申請(qǐng)醫(yī)?；鸾Y(jié)算相關(guān)費(fèi)用。特別是年底，誘導(dǎo)參保人員集中刷卡，消費(fèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額購(gòu)買超出參保人員本人需求的藥品。
為門特門慢待遇參保人員，開(kāi)具非認(rèn)定病種治療用藥，申請(qǐng)使用醫(yī)保門特門慢待遇支付相關(guān)費(fèi)用;未對(duì)患者購(gòu)藥身份進(jìn)行審核，向男性參保人員售賣婦科用藥。
⑤偽造變?cè)熨Y料
銷售處方藥，涂改藥品處方;或向無(wú)醫(yī)師開(kāi)具處方的患者銷售處方藥、申請(qǐng)醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用，并通過(guò)自行偽造，引導(dǎo)參保人員偽造，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)人工智能自動(dòng)開(kāi)方，自行聯(lián)絡(luò)醫(yī)生、醫(yī)藥代表等，偽造或獲取來(lái)路不明的虛假藥品處方。
在過(guò)往違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶讣?，還有一些非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算;未按要求采集、上傳藥品追溯碼……
另?yè)?jù)業(yè)內(nèi)人士提醒，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對(duì)檢查，還需要重點(diǎn)注意的問(wèn)題有：
1.是否符合醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店設(shè)置條件、是否開(kāi)展打擊欺詐騙保宣傳，在門店形成宣傳氛圍。
2.藥品與非藥品、處方藥與非處方藥、外用藥與內(nèi)服藥是否分類、分區(qū)管理，且有醒目專有標(biāo)識(shí)。
3.營(yíng)業(yè)期間藥師或執(zhí)業(yè)藥師是否在崗，是否存在偽造、變?cè)焯幏脚涫鬯幤返男袨椤?
4.是否違規(guī)銷售處方藥，必須憑處方銷售的處方藥是否索取、留存了處方或病歷。
5.是否超范圍經(jīng)營(yíng)。
6.是否經(jīng)營(yíng)假劣藥品、是否存在網(wǎng)絡(luò)非法銷售藥品。
7.冷藏冷凍藥品冷鏈運(yùn)輸、儲(chǔ)存等是否符合要求。
8.是否違規(guī)銷售處方藥、違法經(jīng)營(yíng)含興奮劑藥品。
9.是否按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保編碼。
10.電子醫(yī)保憑證是否正常使用。
03做好自查 切勿被“殺雞儆猴”
業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，自查自糾是非常有效的監(jiān)管形式，也是嚴(yán)管嚴(yán)查前非常必要的環(huán)節(jié)，體現(xiàn)法也有溫情的一面，對(duì)知錯(cuò)能改，或因疏忽而犯錯(cuò)的連鎖，有1次改過(guò)自新的機(jī)會(huì)。對(duì)于監(jiān)管部門而言，這不僅可以降低監(jiān)管成本，也能讓醫(yī)保基金監(jiān)管的震懾形成了一種高壓態(tài)勢(shì)，讓從業(yè)者深刻認(rèn)為到基金監(jiān)管無(wú)小事。
隨著醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制的日益嚴(yán)格，越來(lái)越多藥店開(kāi)始重視合法合規(guī)的經(jīng)營(yíng)之道，當(dāng)然，其代價(jià)就是非合規(guī)之外的業(yè)務(wù)增量將越來(lái)越少，甚至不復(fù)存在，且未來(lái)合規(guī)成本的增加亦將不可避免，業(yè)內(nèi)人士指出，非合規(guī)行為更多出現(xiàn)在小連鎖，單體藥店。
不過(guò)大中型連鎖也要防微杜漸，一旦被醫(yī)保局懲處，將是起到“殺雞儆猴”的效應(yīng)，在過(guò)去的2024年，不乏有些大型連鎖藥店也因違規(guī)行為被醫(yī)保局懲處，引發(fā)主流媒體報(bào)道，引起行業(yè)熱議……
在醫(yī)保基金監(jiān)管愈發(fā)嚴(yán)格的當(dāng)下，不少連鎖尋求擺脫醫(yī)保監(jiān)管，直接主動(dòng)退出醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì);也有越來(lái)越多連鎖也正尋求轉(zhuǎn)變依賴醫(yī)保支付以獲取高額利潤(rùn)的傳統(tǒng)經(jīng)營(yíng)模式，重新聚焦于消費(fèi)者的核心需求，致力于提供真正符合消費(fèi)者意愿并愿意為之付費(fèi)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。只有不斷滿足并超越消費(fèi)者的期望，藥店才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，贏得長(zhǎng)遠(yuǎn)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。
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