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近幾年，單從我們自身就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)看，確確實(shí)實(shí)能感受到就醫(yī)費(fèi)用在持續(xù)上漲，“不敢”生病、“小病扛一扛就過(guò)去了”“能少去醫(yī)院就盡量少去”已成為大部分群眾的共識(shí)和選擇，因?yàn)?，進(jìn)趟醫(yī)院少則幾百，多則數(shù)萬(wàn)元，若沒(méi)有醫(yī)保報(bào)銷純靠自費(fèi)，醫(yī)療負(fù)擔(dān)就能壓垮很多人。前段時(shí)間美國(guó)發(fā)生的“學(xué)霸槍殺商保巨頭案件”也恰恰反映了美國(guó)人民群眾對(duì)不堪重負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用以及美國(guó)醫(yī)療、醫(yī)保體系的反抗。
誠(chéng)然，我國(guó)從2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開(kāi)始，已經(jīng)取得了彌足珍貴的成果。比如我國(guó)已建成世界上最大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系，用占GDP2%的醫(yī)保費(fèi)用保障了95%居民的基本醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)了從有沒(méi)有到好不好、優(yōu)不優(yōu)的轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)新藥品納入到醫(yī)保報(bào)銷范圍，切實(shí)保障了群眾的就醫(yī)需求。
但話又說(shuō)回來(lái)，很多群眾依舊有這樣一個(gè)質(zhì)疑：為何看病越來(lái)越貴?國(guó)家的改革成效到底在哪?因此，筆者想就這個(gè)問(wèn)題和大家做個(gè)簡(jiǎn)單的探討和回應(yīng)。
全球醫(yī)療通脹趨勢(shì)顯著，不可避免但需控制
“通貨膨脹”這個(gè)詞大家可能都比較熟悉，其反映的是社會(huì)整體物價(jià)水平上漲的程度，若在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)生了漲價(jià)，就被稱為“醫(yī)療通脹”，所反映的是醫(yī)療費(fèi)用上漲。
從全球看，醫(yī)療通脹趨勢(shì)都較明顯，呈現(xiàn)持續(xù)攀升的態(tài)勢(shì)。據(jù)《2024年全球醫(yī)療趨勢(shì)報(bào)告》顯示，預(yù)計(jì)2024年平均醫(yī)療成本通脹率為10.1%，高于2023年的9.2%，為2015年以來(lái)的最高水平。這是個(gè)什么水平可能普通群眾難以準(zhǔn)確感受，簡(jiǎn)單來(lái)講就是，2023年治療某個(gè)疾病需要100元，到了2024年預(yù)計(jì)就要花費(fèi)110元才可以!而2024年全球總體通脹率為5.8%，相比2023年的平均值6.7%下降了0.9%。由此可見(jiàn)，醫(yī)療通脹率不僅持續(xù)上漲，還遠(yuǎn)高于總體通脹率。在全球經(jīng)濟(jì)增速放緩的大背景下，各國(guó)在承受如此漲幅迅速的醫(yī)療費(fèi)用上都較吃力。根據(jù)國(guó)際貨幣基金組織預(yù)測(cè)，2024年全球經(jīng)濟(jì)預(yù)估增長(zhǎng)速度為3.2%，基本與2023年持平。
從我國(guó)2024年8月29日發(fā)布的《2023年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》(下稱“公報(bào)”)顯示，2023年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用初步核算為90575.8億元，為近年來(lái)首次突破9萬(wàn)億元(2022和2021年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用分別為85327.5億元和76845.0億元)，全國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用為6425.3元，比2022年的6044.1元增加了381.2元，是2010年1490.1元的4.3倍。
從另一組數(shù)據(jù)看，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)或?qū)⒊掷m(xù)更久。2024年10月11日，民政部、全國(guó)老齡辦發(fā)布《2023年度國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展公報(bào)》顯示，截至2023年末，全國(guó)60周歲及以上老年人口29697萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1.1%，全國(guó)65周歲及以上老年人口21676萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?5.4%。按國(guó)際慣例，當(dāng)一個(gè)社會(huì)中65歲及以上人口占比達(dá)到總?cè)丝诘?4%-21%，就會(huì)被稱為中度老齡化社會(huì)，達(dá)到21%以上為重度老齡化社會(huì)。以此為標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)已進(jìn)入中度老齡化社會(huì)，且有加重趨勢(shì)。
據(jù)上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林介紹，由于老齡化趨勢(shì)加速，將帶來(lái)更大的醫(yī)療服務(wù)需求，與此同時(shí)，醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障擴(kuò)面等，也會(huì)加大醫(yī)療需求的釋放，但是近年來(lái)我國(guó)GDP增長(zhǎng)速度有所放緩。在這樣的局面下，“全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重還可能進(jìn)一步提高”。
是什么原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用年年上漲?
這個(gè)問(wèn)題的答案比較復(fù)雜，筆者只能談一談不成熟的認(rèn)識(shí)。
首先，筆者認(rèn)為，大家需要理性看待醫(yī)療費(fèi)用上漲這一現(xiàn)象，這是社會(huì)向前發(fā)展的必然趨勢(shì)。隨著科技的進(jìn)步，越來(lái)越多疑難雜病在高科技醫(yī)療設(shè)備和創(chuàng)新藥物的開(kāi)發(fā)下得到緩解或者治愈，這必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲。為了保障更多的群體可以使用上創(chuàng)新產(chǎn)出成果，各國(guó)醫(yī)保部門也使勁渾身解數(shù)提高報(bào)銷比例或者降低產(chǎn)品的費(fèi)用，比如，2021年我國(guó)在醫(yī)保目錄調(diào)整中將一支70萬(wàn)元的諾西那生鈉價(jià)格下降至3.3萬(wàn)元，惠及更多罕見(jiàn)病脊髓性肌萎縮癥(SMA)患者。不過(guò)，任何漲幅都要有度，都要與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平相適宜，否則就需要政府干預(yù)。
第二，醫(yī)療費(fèi)用受到單次就醫(yī)成本和使用率/量的疊加影響。影響單次就醫(yī)成本的因素有很多，比如藥品和耗材價(jià)格、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)費(fèi)用等，尤其是檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占據(jù)了普通患者就醫(yī)費(fèi)用的大部分。到醫(yī)院開(kāi)幾個(gè)檢查，動(dòng)輒上千元，這樣的經(jīng)歷我們基本上都有過(guò)，設(shè)備更新?lián)Q代一次，費(fèi)用就上漲一輪，群眾苦檢查檢驗(yàn)費(fèi)久矣。
基于此，國(guó)家醫(yī)保局自成立以來(lái)，便著手推動(dòng)大范圍的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范治理，將一些量大價(jià)高的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目合理下調(diào)價(jià)格，減輕患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。另外，隨著藥耗集采的深入，部分藥耗價(jià)格已降低較多，比如，冠狀心臟支架從數(shù)萬(wàn)元降低至700元，人工耳蝸從20-30萬(wàn)元降至5萬(wàn)元。
第三，使用率/量這一因素就很好理解了，量用的多，費(fèi)用自然就高上去了，甚至在價(jià)格下降的情況下，依舊可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的正增長(zhǎng)。一方面，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注自身的健康問(wèn)題，年診療人次越來(lái)越多。2023年我國(guó)總診療人次為95.5億，比上一年增加了11.3億人次，入院人次30187.3萬(wàn)，比上年增加5501.1萬(wàn)人次;另一方面，每人/次就醫(yī)開(kāi)藥量或檢查量也呈上升趨勢(shì)，甚至衍生出“大處方”、“就醫(yī)先檢查”、“不檢查不看病”等現(xiàn)象，這不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也加重了群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
針對(duì)大處方問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》，集中治理醫(yī)保外配處方使用，規(guī)定“五必查”：紙質(zhì)處方使用量大的、單個(gè)處方開(kāi)藥劑量大的、同一參保人重復(fù)超量開(kāi)藥的、單體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紙質(zhì)處方開(kāi)方多的、重點(diǎn)科室醫(yī)保醫(yī)師開(kāi)方數(shù)量大的必查。
針對(duì)檢查檢驗(yàn)費(fèi)用高，除降低單項(xiàng)檢查檢驗(yàn)費(fèi)用外，國(guó)家醫(yī)保局在每年的醫(yī)?；痫w行檢查中，也重點(diǎn)檢查醫(yī)院是否存在過(guò)度診療的違法違規(guī)行為。此前，國(guó)家醫(yī)保局就公開(kāi)點(diǎn)名了數(shù)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌過(guò)度檢查，對(duì)患者開(kāi)展的檢查項(xiàng)目臨床意義不大，浪費(fèi)醫(yī)療資源。比如內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院對(duì)短期住院患者多次開(kāi)展“糖化血紅蛋白”檢測(cè)以及多種基因檢測(cè)、病毒檢測(cè)等存在此類問(wèn)題，涉及費(fèi)用高達(dá)500余萬(wàn)元。
由于醫(yī)療行業(yè)存在高度的“信息不對(duì)稱”，普通就醫(yī)群眾只能“聽(tīng)之任之”，所以還需要國(guó)家層面大力整治醫(yī)院的過(guò)度診療行為。在這兩個(gè)因素雙增的情況下，醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲是必然的。
此外，除去正常的通貨膨脹外，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步還可以進(jìn)一步提升疾病的早期診斷率以及部分疾病發(fā)病率增加等，都導(dǎo)致整體醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越多。
醫(yī)療費(fèi)用上漲是否會(huì)帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升?
回答這個(gè)問(wèn)題，我們可以首先從美國(guó)的說(shuō)起。美國(guó)作為超級(jí)大國(guó)，凝聚了全球最強(qiáng)的醫(yī)藥創(chuàng)新，可以說(shuō)美國(guó)讓人有可能且快速享受到最好的、最新的醫(yī)療服務(wù)。但實(shí)際上，美國(guó)每年花費(fèi)數(shù)萬(wàn)元億美元，醫(yī)療排名仍為最后一名。
不同于我國(guó)社會(huì)保障體系，美國(guó)的醫(yī)保體系是市場(chǎng)化和商業(yè)化的。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，從1999年到2024年，美國(guó)的醫(yī)保保費(fèi)一路飆升，無(wú)論是個(gè)人還是家庭，都漲了4倍多。家庭醫(yī)保平均從5791美元/年漲到25572美元/年，個(gè)人從2196美元/年漲到8951/年，但美國(guó)2024年個(gè)人平均收入才5.9萬(wàn)美元出頭。相對(duì)比我國(guó)幾百元的保費(fèi)，美國(guó)保費(fèi)可謂是“天價(jià)”。
2024年，獨(dú)立醫(yī)療研究公司the Commonwealth Fund針對(duì)10個(gè)高收入國(guó)家醫(yī)療系統(tǒng)績(jī)效展開(kāi)了一項(xiàng)分析，報(bào)告展示了綜合排名、醫(yī)療可及性、行政效率、公平性、醫(yī)療成果、護(hù)理流程六大排名。結(jié)論是：美國(guó)在醫(yī)療領(lǐng)域支出最多卻表現(xiàn)最差，不僅總體排名最后，公平性、醫(yī)療成果和醫(yī)療可及性也排在末尾。這恰恰說(shuō)明了醫(yī)療支出多不一定能夠換來(lái)醫(yī)療質(zhì)量的提升，體制機(jī)制是影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。
那么我國(guó)呢?
一是就醫(yī)持續(xù)便捷。尤其在醫(yī)保結(jié)算上體現(xiàn)更為顯著，近年來(lái)國(guó)家積極推行“智慧醫(yī)療”政策，從“持卡就醫(yī)”到“掃碼就醫(yī)”再到“刷臉就醫(yī)”，滿足了居民多樣化就醫(yī)需求，并且浙江、廣東、江蘇等地先行先試，探索“信用就醫(yī)”模式，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展“先診療后付費(fèi)”，簽約患者在整個(gè)診療過(guò)程只需要一次性支付匯總費(fèi)用即可。另外，持續(xù)簡(jiǎn)化優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù)，打通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算路徑，讓更多的參保群眾不再為異地就醫(yī)和報(bào)銷“多跑腿”。
二是服務(wù)效率持續(xù)提升。根據(jù)最新的數(shù)據(jù)顯示，2023年中國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院門診患者預(yù)約到院后的平均等待時(shí)間已經(jīng)縮短至17.72分鐘，相較于2022年的18.09分鐘有所減少，體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在優(yōu)化門診流程和服務(wù)效率方面的努力。此外，全國(guó)急診留觀患者的平均滯留時(shí)間也從2022年的18.66小時(shí)縮短到16.85小時(shí)，進(jìn)一步減少了患者的等待時(shí)間。而美國(guó)群眾若需要看?？漆t(yī)生，等待時(shí)間從一個(gè)月至半年時(shí)間不等，急診病人未得到及時(shí)救治導(dǎo)致病情惡化甚至死亡的案例也時(shí)有發(fā)生。
此外，患者在今后無(wú)需帶著檢查檢驗(yàn)?zāi)z片“東奔西走”。2024年12月1日，國(guó)家醫(yī)保局在江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院正式啟動(dòng)醫(yī)保影像云共享路徑，各省份影像管理機(jī)構(gòu)系統(tǒng)中的影像目錄數(shù)據(jù)可上傳到國(guó)家醫(yī)保影像數(shù)據(jù)云共享中心，全國(guó)的醫(yī)保影像信息將逐步實(shí)現(xiàn)共享互通。
那群眾到底何時(shí)能從中獲益呢?
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布信息稱，力爭(zhēng)2025年底，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家醫(yī)保影像數(shù)據(jù)云共享中心可調(diào)閱北京、上海、廣東等地區(qū)醫(yī)學(xué)影像信息;2027年底，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保影像云數(shù)據(jù)“一張網(wǎng)”“路路通”，解除廣大患者重復(fù)檢查費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢的痛點(diǎn)問(wèn)題。
三是用藥范圍持續(xù)擴(kuò)大。至今國(guó)家醫(yī)保局已連續(xù)開(kāi)展了7次醫(yī)保目錄調(diào)整，新調(diào)整的國(guó)家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)到3159種，其中西藥1765種、中成藥1394種。中藥飲片部分892種。按照映射關(guān)系，大約有70%的藥品被覆蓋在基本醫(yī)保目錄內(nèi)，同時(shí)，醫(yī)院使用的藥品有90%左右都屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。
四是藥耗費(fèi)用持續(xù)降低。我國(guó)已開(kāi)展十批藥品集采和五批高值醫(yī)用耗材集采，共納入435種藥品以及人工耳蝸、外周介入耗材、人工晶體、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)器械、人工關(guān)節(jié)、骨科脊柱類耗材、心臟支架等多種高值耗材產(chǎn)品。據(jù)測(cè)算，2018年以來(lái)，藥品集采累計(jì)節(jié)約費(fèi)用6300億元左右，其中有80%的節(jié)約費(fèi)用用于支持創(chuàng)新。
當(dāng)然除了上述內(nèi)容外，我國(guó)政府還做了很多努力來(lái)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，比如，藥價(jià)治理、規(guī)范和整合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)據(jù)賦能多層次醫(yī)療保障體系完善等。
所以說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用增多并不必然帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，主要還是看各國(guó)醫(yī)療、醫(yī)保系統(tǒng)以及政府的擔(dān)當(dāng)作為如何。最后，筆者在這里想要再次提醒大家，在醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲的情況下，未參保繳費(fèi)的群眾請(qǐng)盡快參保，千萬(wàn)不要因錯(cuò)過(guò)世界上最具有性價(jià)比的保障而追悔莫及。此外，有余力的群眾還可在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上配置一份商業(yè)健康保險(xiǎn)，比如惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等，更能全方位降低就醫(yī)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
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