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一、引言
在我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革一直被視為解決以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題的關(guān)鍵。這背后的邏輯是：若對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付不足時(shí)，醫(yī)生會(huì)利用自身的信息優(yōu)勢(shì)和壟斷地位抬高藥品價(jià)格、過(guò)度使用藥物來(lái)獲得收入。因此，改革的方向是建立反映醫(yī)生技術(shù)價(jià)值和勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)藥分開(kāi)，實(shí)現(xiàn)“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”。這一思路從20世紀(jì)80 年代、90 年代一直延續(xù)至今。國(guó)家醫(yī)保局等八部門2021 年《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》也遵循了這一思路，要求建立體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。
但是，在政策實(shí)踐中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革幾經(jīng)反復(fù)，盡管多次出臺(tái)專門文件，將價(jià)格管理權(quán)從發(fā)改部門轉(zhuǎn)移至新成立的醫(yī)保部門，但改革效果仍不理想，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低問(wèn)題依然存在，醫(yī)藥分開(kāi)、以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)的目標(biāo)也未能實(shí)現(xiàn)。2021 年確定了5 個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的城市，但醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)機(jī)制仍未突破傳統(tǒng)路徑的束縛。面對(duì)這種改革困境，有必要對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的基本方向和實(shí)施路徑進(jìn)行重新評(píng)估，與正在進(jìn)行的醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進(jìn)。
國(guó)家醫(yī)保局成立后，醫(yī)保支付方式改革進(jìn)入快車道，特別是對(duì)住院服務(wù)的DRGs/DIP 支付方式改革，按照國(guó)家醫(yī)保局的部署，通過(guò)三年行動(dòng)計(jì)劃到2024 年底實(shí)現(xiàn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種的全覆蓋。從理論層面看，DRGs 與DIP 都是根據(jù)診斷和操作對(duì)疾病進(jìn)行分組，并按照病組實(shí)施打包支付。這種分組以及打包支付的方式本質(zhì)上形成了一種新型的定價(jià)模式。這種定價(jià)模式中，病組的支付標(biāo)準(zhǔn)在現(xiàn)實(shí)操作中也是該病組的支付價(jià)格。然而，與傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)方式不同，按病組進(jìn)行的打包定價(jià)不再細(xì)分醫(yī)療服務(wù)、藥品、器械、檢查等單項(xiàng)費(fèi)用，而是對(duì)整個(gè)病組的綜合定價(jià)。這種方式不再?gòu)?qiáng)調(diào)醫(yī)藥分開(kāi)，也不再區(qū)分以藥養(yǎng)醫(yī)還是以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)，這與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中強(qiáng)調(diào)的實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)的思路正好是相反的。
在政策實(shí)踐中，這種底層邏輯的沖突體現(xiàn)在多個(gè)方面，既體現(xiàn)在醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的矛盾、醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及與醫(yī)保之間的矛盾，也體現(xiàn)在醫(yī)保內(nèi)部政策之間的不一致。一個(gè)經(jīng)常被關(guān)注的問(wèn)題是既然已經(jīng)打包定價(jià)和支付了，那么是否還有必要再按照傳統(tǒng)的項(xiàng)目定價(jià)路徑給每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行定價(jià)?二者之間的沖突如何從政策上進(jìn)行協(xié)同?
黨的二十大報(bào)告明確提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要遵循“‘醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥’協(xié)同發(fā)展與治理”的原則，這一原則在黨的二十屆三中全會(huì)上得到進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)。協(xié)同發(fā)展與治理的理念不僅是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三個(gè)部門之間的協(xié)同，也是三個(gè)部門內(nèi)部各項(xiàng)政策之間的協(xié)同。基于上述背景，本文從協(xié)同發(fā)展與治理的視角，系統(tǒng)分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革與醫(yī)保支付方式改革在政策實(shí)踐中的沖突并探索二者的協(xié)同路徑。
二、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)保支付方式：理論分析
價(jià)格機(jī)制是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的核心要素。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，價(jià)格由供給與需求的動(dòng)態(tài)平衡決定，同時(shí)價(jià)格變動(dòng)又反過(guò)來(lái)調(diào)節(jié)供給和需求：需求大于供給則價(jià)格上漲，從而刺激供給增加、價(jià)格下降，再次實(shí)現(xiàn)均衡，反之亦然。這是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論中的基本規(guī)律。
然而，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的價(jià)格機(jī)制卻呈現(xiàn)明顯的“市場(chǎng)失靈”特征，最典型的表現(xiàn)就是供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。這種失靈主要源于醫(yī)療服務(wù)供給方(醫(yī)生)相對(duì)于需求方(患者)具有明顯的信息優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)支配力，從而形成了特殊的壟斷地位。醫(yī)生的這種壟斷地位來(lái)自如下兩個(gè)方面：第一，醫(yī)療服務(wù)需求的特殊價(jià)格彈性特征。具體表現(xiàn)為對(duì)價(jià)格上升的彈性低、價(jià)格下降的彈性高，這意味著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的高企不一定能抑制需求，反而會(huì)引發(fā)患者投入更多資源，而價(jià)格的下降則會(huì)引發(fā)過(guò)度需求。
第二，醫(yī)療服務(wù)的高度個(gè)性化特征。由于醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化程度低、預(yù)后結(jié)果不確定，且對(duì)醫(yī)生個(gè)人特征的依賴程度高，使得不同醫(yī)生提供的診療服務(wù)的可競(jìng)爭(zhēng)性差。這種雙重特征強(qiáng)化了醫(yī)療服務(wù)的壟斷屬性。在缺乏外部干預(yù)的情況下，醫(yī)生作為壟斷方有能力實(shí)行一級(jí)價(jià)格歧視，即根據(jù)患者的支付能力制定差異化價(jià)格，最大化攫取消費(fèi)者剩余。這也是現(xiàn)代國(guó)家普遍對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施價(jià)格管制的理論依據(jù)。
然而，單純的價(jià)格管制并不能從根本上解決醫(yī)生的壟斷問(wèn)題。即使在價(jià)格管制條件下，醫(yī)生仍然可以尋求其他途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)壟斷租金的獲取。其中，最普遍的方式就是通過(guò)醫(yī)療服務(wù)與藥品的捆綁銷售來(lái)規(guī)避價(jià)格管制，也就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
藥品市場(chǎng)是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)。在現(xiàn)實(shí)中，一旦藥品專利保護(hù)到期，大量仿制藥企業(yè)會(huì)迅速進(jìn)入市場(chǎng)，形成所謂的“專利懸崖”現(xiàn)象，藥品價(jià)格隨即回落至競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的均衡水平。然而，藥品市場(chǎng)的特殊之處在于，雖然患者是最終使用者，但醫(yī)生通過(guò)處方權(quán)掌控著用藥決策。這使得藥品市場(chǎng)面臨著醫(yī)生作為壟斷買方的情況，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)生在醫(yī)藥服務(wù)體系中同時(shí)擁有服務(wù)供給方(壟斷賣方)和藥品采購(gòu)方(壟斷買方)的雙重壟斷地位。在這種雙重壟斷地位下，醫(yī)生可以通過(guò)將醫(yī)療服務(wù)與藥品捆綁銷售來(lái)實(shí)現(xiàn)壟斷租金，具體表現(xiàn)為兩種方式：一是抬高藥品價(jià)格，二是過(guò)度用藥。
這種突破價(jià)格管制的行為短期內(nèi)幫助醫(yī)生實(shí)現(xiàn)了壟斷租金，但其存在的弊端也是明顯的：一方面，藥品被賦予了實(shí)現(xiàn)壟斷租金的工具屬性，偏離了其治療疾病的本質(zhì)功能;另一方面，為追求更高的壟斷收益，醫(yī)生可能采取過(guò)度開(kāi)藥或人為抬高藥品價(jià)格的行為，這不僅導(dǎo)致藥物濫用，還扭曲了藥品市場(chǎng)的正常價(jià)格機(jī)制。
為了控制醫(yī)生利用壟斷地位進(jìn)行捆綁銷售，國(guó)際上多數(shù)國(guó)家都實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)經(jīng)營(yíng)的制度，在此制度下：第一，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與藥品銷售分離;第二，醫(yī)生的處方權(quán)僅限于開(kāi)具藥品通用名;第三，患者拿到處方后可自主選擇藥品供應(yīng)商;第四，由專業(yè)藥劑師負(fù)責(zé)開(kāi)具藥品并根據(jù)患者要求確定具體商標(biāo)的藥品。
由此，政府對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格仍然通過(guò)各種方式進(jìn)行管制，但藥品價(jià)格一般都放開(kāi)由市場(chǎng)決定。比如美國(guó)的Medicare 專門設(shè)計(jì)了對(duì)醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行定價(jià)的相對(duì)價(jià)值模型(Resource-Based Relative Value Scale, RBRVS)，對(duì)醫(yī)生提供的服務(wù)進(jìn)行定價(jià);英國(guó)NHS則設(shè)計(jì)了國(guó)家醫(yī)療服務(wù)定價(jià)目錄(NHS National Tariff以及NHS Payment Scheme)確定醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)規(guī)則。
傳統(tǒng)上，醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)方法可稱為“分解式定價(jià)模式”，具有兩個(gè)層次的分解特征：第一層是將醫(yī)療服務(wù)與藥品分離定價(jià);第二層是對(duì)醫(yī)療服務(wù)本身進(jìn)行細(xì)化分解。以美國(guó)的做法為例，其RBRVS 模型將醫(yī)療服務(wù)細(xì)分為7000 余個(gè)具體項(xiàng)目，并通過(guò)綜合考量工作時(shí)間、技術(shù)難度和勞動(dòng)強(qiáng)度等因素賦予相應(yīng)的點(diǎn)值，再結(jié)合地區(qū)成本因素確定最終價(jià)格。這種精細(xì)化的分解定價(jià)方法為醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)定價(jià)提供了技術(shù)支撐。
分解式定價(jià)的模式在醫(yī)保支付領(lǐng)域則表現(xiàn)為按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付(Fee-For-Service, FFS)。而按服務(wù)項(xiàng)目支付與醫(yī)保作為第三方付費(fèi)的制度相結(jié)合則導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。第二次世界大戰(zhàn)后，隨著工業(yè)化國(guó)家社會(huì)保障制度的完善，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的公共醫(yī)療保障制度逐漸成為醫(yī)療服務(wù)的主要籌資渠道。即使是強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)機(jī)制的美國(guó)，也于1965 年建立了面向老年人的Medicare和面向低收入人群的Medicaid 兩大公共醫(yī)療保障項(xiàng)目。醫(yī)保成為醫(yī)療服務(wù)供給的主要籌資來(lái)源后，就會(huì)出現(xiàn)第三方付費(fèi)以及由此帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題：參?；颊吲c醫(yī)療服務(wù)供給方之間沒(méi)有直接的支付約束，容易導(dǎo)致醫(yī)保資金的過(guò)度使用。
在按項(xiàng)目支付的情況下：一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量直接掛鉤，存在過(guò)度醫(yī)療的內(nèi)在動(dòng)機(jī);另一方面，患者在較低個(gè)人支付壓力下傾向于過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)。這種雙重因素疊加，必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的快速攀升。美國(guó)在1965 年建立兩項(xiàng)公共醫(yī)療保障制度后，醫(yī)療費(fèi)用就開(kāi)始出現(xiàn)了快速的上漲，特別是1950-1980 年第三方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)率達(dá)到了7.1%，遠(yuǎn)超個(gè)人現(xiàn)金支出的增長(zhǎng)速度(3.0%)。這種醫(yī)療費(fèi)用失控的問(wèn)題同樣困擾著歐洲各國(guó)。
如何遏制按項(xiàng)目支付下醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)?各國(guó)醫(yī)保體系開(kāi)始尋求解決方案。20 世紀(jì)70年代起，一種新型支付方式開(kāi)始受到關(guān)注，即基于疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)的前瞻性支付系統(tǒng)(Prospective Payment System, PPS)。DRGs 首先是一種對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)出的一個(gè)測(cè)度。這與傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)模式存在根本差異：在舊模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)出簡(jiǎn)單等同于投入成本;而在DRGs 體系中，產(chǎn)出被定義為基于臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化病組。更重要的是，DRGs 的支付標(biāo)準(zhǔn)不再以單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際成本為基礎(chǔ)，而是基于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成同一病組的平均費(fèi)用水平?；卺t(yī)療機(jī)構(gòu)平均費(fèi)用的DRGs 定價(jià)機(jī)制引入了全新的激勵(lì)模式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有將實(shí)際成本控制在支付標(biāo)準(zhǔn)以下，才能實(shí)現(xiàn)收支結(jié)余;反之則需要自行承擔(dān)超支部分。這種“超支自負(fù)、結(jié)余歸己”的激勵(lì)機(jī)制與按項(xiàng)目付費(fèi)形成鮮明對(duì)比，有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)成本管控。這是DRGs 按病種付費(fèi)背后的運(yùn)行邏輯。
DRGs 病組的費(fèi)率和支付價(jià)格從性質(zhì)上來(lái)講僅是醫(yī)保購(gòu)買的一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)，不是全行業(yè)的價(jià)格，但在醫(yī)保成為主要的戰(zhàn)略購(gòu)買者后，這個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于給了DRGs 一個(gè)上限價(jià)格，從而DRGs 的支付標(biāo)準(zhǔn)在多數(shù)國(guó)家已經(jīng)成為事實(shí)上的定價(jià)機(jī)制。但是，DRGs 下的打包付費(fèi)與傳統(tǒng)按項(xiàng)目的定價(jià)模式存在根本上的邏輯差異：分解式的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制背后是通過(guò)醫(yī)藥分開(kāi)定價(jià)的方式分解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的捆綁銷售，實(shí)現(xiàn)藥品和醫(yī)療服務(wù)的分開(kāi)支付;但DRGs 的打包定價(jià)機(jī)制則是將醫(yī)療服務(wù)、藥品、檢查等捆綁在一起進(jìn)行支付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)確定病組的成本結(jié)構(gòu)。這種打包付費(fèi)的定價(jià)模式對(duì)醫(yī)保而言確定了總支出的上限，有利于醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言雖然給定了支付上限，但也給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)更大的管理權(quán)限，可以通過(guò)成本結(jié)構(gòu)的調(diào)整來(lái)壓縮不必要的支出，提高資源使用效率。
當(dāng)然，除了對(duì)住院服務(wù)的打包支付外，醫(yī)保還有對(duì)社區(qū)的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)按人頭進(jìn)行支付的方式(Capitation)。按人頭支付也是一種“打包”定價(jià)的方式，“包”內(nèi)的是一個(gè)參保人在一定時(shí)期內(nèi)的全科醫(yī)療服務(wù)(或其他約定的服務(wù))。按人頭支付方式與按病種打包支付在根本邏輯上是一致的：都是基于特定標(biāo)準(zhǔn)將一系列醫(yī)療服務(wù)打包，根據(jù)平均值來(lái)確定支付價(jià)值。英國(guó)NHS 對(duì)簽約的全科醫(yī)生即采用按人頭支付的方式，全科醫(yī)生每簽約一個(gè)居民，其支付根據(jù)一系列公式來(lái)確定，但不區(qū)分各項(xiàng)服務(wù)的費(fèi)用。
綜上所述，傳統(tǒng)按項(xiàng)目分解式定價(jià)模式與醫(yī)保打包支付模式存在以下四個(gè)維度的根本差異。第一，制度屬性的差異：傳統(tǒng)模式屬于全行業(yè)性質(zhì)的價(jià)格管理制度，直接規(guī)制行業(yè)服務(wù)價(jià)格;而打包支付模式最初僅是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的購(gòu)買行為規(guī)則。不過(guò)，隨著醫(yī)保機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略購(gòu)買者地位的確立，其支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上已演變?yōu)閷?shí)質(zhì)性的行業(yè)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。第二，定價(jià)邏輯的差異：傳統(tǒng)模式采用分解式思維，不僅將醫(yī)療服務(wù)與藥品分開(kāi)定價(jià)，還將醫(yī)療服務(wù)按技術(shù)特征細(xì)分為具體項(xiàng)目分別定價(jià);而打包支付模式則采用整合式思維，將各類醫(yī)療要素統(tǒng)一打包定價(jià)。第三，定價(jià)依據(jù)的差異：傳統(tǒng)模式以服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際成本為基準(zhǔn)進(jìn)行定價(jià)，而打包支付模式則以醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰榛鶞?zhǔn)，根據(jù)基金承受能力確定支付水平和結(jié)構(gòu)。第四，激勵(lì)機(jī)制的差異：傳統(tǒng)按項(xiàng)目定價(jià)雖實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)，但因其本質(zhì)是成本補(bǔ)償機(jī)制，容易誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù);打包支付則采用前瞻性定價(jià)方式，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均費(fèi)用為基準(zhǔn)，不再對(duì)單個(gè)項(xiàng)目成本進(jìn)行補(bǔ)償，從而推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本。
從上述區(qū)別可以發(fā)現(xiàn)，按項(xiàng)目分解式的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)與醫(yī)保的支付方式是存在深層次的制度沖突的，不僅激勵(lì)的方向相反，而且對(duì)實(shí)際價(jià)格的界定思路以及背后體現(xiàn)的改革邏輯也是不同的。這種沖突體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的推進(jìn)過(guò)程中，以及醫(yī)保支付方式改革過(guò)程中不同參與方的利益訴求的矛盾中。面對(duì)這種深層次的制度沖突，如何在“三醫(yī)協(xié)同”的治理框架下實(shí)現(xiàn)有效整合，推動(dòng)改革政策的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，成為亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。為此，本文將從實(shí)踐層面入手，系統(tǒng)分析我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革與醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展歷程，探索化解制度沖突的可行路徑。
三、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的路徑與問(wèn)題
廣義上的醫(yī)療價(jià)格包含兩個(gè)部分：一是醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)生、護(hù)理人員等)提供的技術(shù)服務(wù)價(jià)格;二是診療過(guò)程中的物耗費(fèi)用，包括醫(yī)用耗材、檢查檢驗(yàn)、設(shè)備使用以及藥品等。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)來(lái)自兩個(gè)渠道：財(cái)政撥款主要用于保障醫(yī)務(wù)人員工資、大型設(shè)備購(gòu)置和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè);醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)則用于補(bǔ)充藥品、耗材等支出。同時(shí)，為了維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，政策允許對(duì)藥品收取一定的加成作為醫(yī)院的運(yùn)行和管理經(jīng)費(fèi)。由于醫(yī)務(wù)人員工資有財(cái)政保障，因此從理論上講醫(yī)療服務(wù)是不收費(fèi)的，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格也就無(wú)從談起。在實(shí)踐中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)也幾乎可以忽略不計(jì)，掛號(hào)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等也都維持在非常低的價(jià)格上。這種財(cái)政差額支付的制度一直維持到改革開(kāi)放初期，成為后續(xù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的歷史起點(diǎn)。
在改革開(kāi)放初期，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域與其他經(jīng)濟(jì)社會(huì)領(lǐng)域一樣，首要問(wèn)題是供給嚴(yán)重短缺，即“缺醫(yī)少藥”)。而我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是從擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)自主權(quán)、激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性開(kāi)始的。改革面臨的首要問(wèn)題是提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的收入水平。政策選擇有兩個(gè)方向：一是直接提高服務(wù)性收費(fèi)價(jià)格，通過(guò)服務(wù)性收費(fèi)提高醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，從而激發(fā)其積極性;二是提高藥品、耗材、檢查等物耗使用的收入，比如擴(kuò)大藥品加成等。
從實(shí)際的政策發(fā)展歷程看，提高藥品價(jià)格以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成收入成為一個(gè)現(xiàn)實(shí)選擇，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直處在較低的水平。在藥品價(jià)格上，從行政定價(jià)逐步走向雙軌制，即：一部分藥品實(shí)行行政定價(jià)，創(chuàng)新藥品等逐步放開(kāi)由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，實(shí)行市場(chǎng)定價(jià)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，在固定加成率下(15%)，提高總收入的途徑有二：一是提高藥品使用量，二是使用價(jià)格高的藥品。在現(xiàn)實(shí)中，這導(dǎo)致了兩個(gè)后果：一是過(guò)度用藥(包括過(guò)度檢查等)，二是藥品價(jià)格的“虛高”。藥品供應(yīng)企業(yè)為了能夠?qū)⑺幤蜂N售出去，通過(guò)各種方式規(guī)避行政低價(jià)，抬高藥品價(jià)格，“高價(jià)格、大回扣、高返利”成為當(dāng)時(shí)醫(yī)藥領(lǐng)域的亂象。
為破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”困局，自20 世紀(jì)90 年代起，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的改革思路不斷被提出。這一思路延續(xù)至今，在2021 年國(guó)家醫(yī)保局等八部門《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》中仍是核心理念。但是，如前所述，在現(xiàn)實(shí)中提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格雖然一直被作為政策建議提出，但并未得以徹底實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直處在較低的水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的主要收入來(lái)源仍然是藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用。其背后的原因，一些觀點(diǎn)認(rèn)為是國(guó)家層面將醫(yī)療衛(wèi)生作為社會(huì)福利事業(yè)，刻意壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以體現(xiàn)公益性。但這種觀點(diǎn)并不能解釋為什么藥品的價(jià)格可以有市場(chǎng)價(jià)，提高藥品價(jià)格同樣會(huì)大幅提高患者的醫(yī)療費(fèi)用。顯然，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革受阻的原因更為復(fù)雜。
在過(guò)去幾十年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的過(guò)程中，政策實(shí)踐主要探索了三條路徑，其中最基本的是成本定價(jià)法。按照成本定價(jià)是多數(shù)公共服務(wù)的定價(jià)方式。但在醫(yī)療服務(wù)中，成本的測(cè)算是個(gè)難題：醫(yī)療服務(wù)作為智力密集型勞務(wù)，缺乏物化載體，其價(jià)值構(gòu)成主要是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和勞務(wù)投入，這些要素的成本難以準(zhǔn)確量化。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公立為主，理論上醫(yī)生的成本(即醫(yī)生的工資、福利、社會(huì)保障等)已經(jīng)由政府承擔(dān)。因此，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格要扣除財(cái)政已經(jīng)支付的部分。在政策實(shí)踐過(guò)程中，這一點(diǎn)是明確的，即醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要扣除財(cái)政支付部分的成本來(lái)測(cè)算。然而，財(cái)政投入的合理規(guī)模和醫(yī)務(wù)人員薪酬標(biāo)準(zhǔn)卻始終缺乏科學(xué)的測(cè)算依據(jù)和統(tǒng)一的政策標(biāo)準(zhǔn)。財(cái)政投入的復(fù)雜性進(jìn)一步加劇了成本核算的難度。除了人員工資、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置等顯性投入外，財(cái)政支持還包括土地劃撥、事業(yè)編制配置等制度性資源的投入，而這些要素的價(jià)值難以在財(cái)務(wù)賬面上準(zhǔn)確反映。由于無(wú)法全面量化財(cái)政投入的真實(shí)價(jià)值，以“扣除財(cái)政補(bǔ)貼后的成本”為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方法難以操作。再加上對(duì)地方政府而言，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還會(huì)面臨政策風(fēng)險(xiǎn)，從而在歷次改革中調(diào)整和提高的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目并不多，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期處于較低的水平。
在成本難以測(cè)算的情況下，政策實(shí)踐中出現(xiàn)了第一個(gè)替代的方案，即將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與耗材使用和檢查項(xiàng)目掛鉤，通過(guò)耗材和檢查成本來(lái)變相提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。因?yàn)楹牟囊约皺z查設(shè)備等的物耗成本是顯性的、可計(jì)算的，而這些耗材和檢查、檢驗(yàn)等又是醫(yī)療服務(wù)供給過(guò)程中必不可少的，將其與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相關(guān)聯(lián)似乎就是合乎情理的。但是這樣一來(lái)又陷入“以耗養(yǎng)醫(yī)”和“檢查檢驗(yàn)養(yǎng)醫(yī)”的困境中。由于耗材以及大型檢查設(shè)備等的價(jià)格是市場(chǎng)定價(jià)，抬高耗材、設(shè)備的價(jià)格從而抬高成本、提高實(shí)際醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成為醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的又一個(gè)頑疾。對(duì)于此種現(xiàn)象，政策又變?yōu)閷⒑牟膹尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格構(gòu)成中剝離出來(lái)。國(guó)家發(fā)展改革委等部門2009 年聯(lián)合印發(fā)的《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)》中也在改革醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式中規(guī)定要嚴(yán)格控制以新設(shè)備、新試劑、新方法等名義新增醫(yī)療檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。2021 年的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案明確提出了醫(yī)耗分離、技耗分離的原則，要求能夠分離出來(lái)的耗材一律從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格構(gòu)成中分離出來(lái)。
對(duì)于醫(yī)生服務(wù)成本的測(cè)算難題，在政策實(shí)踐中還出現(xiàn)了另外一個(gè)方案，即固定醫(yī)生薪酬，從而倒推醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。固定醫(yī)生的薪酬等于固定了醫(yī)生的成本，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格只要能夠體現(xiàn)這個(gè)固定的醫(yī)生成本即可。改革的思路是從原來(lái)的績(jī)效工資制(工資收入與業(yè)務(wù)收入，以及醫(yī)院、科室績(jī)效掛鉤)變?yōu)楣潭ㄐ匠曛疲瑢⑨t(yī)生的工資與社會(huì)平均工資掛鉤。一些地區(qū)還以國(guó)際經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)將醫(yī)生的年薪確定為社會(huì)平均工資的3-5 倍。醫(yī)生的固定年薪制相當(dāng)于固定了醫(yī)生的成本，可將其直接平攤到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上。
但是，醫(yī)生薪酬制度的改革并未得以推廣，醫(yī)生薪酬與社會(huì)平均工資掛鉤且高于社會(huì)平均工資若干倍的做法也沒(méi)有得到推廣。其背后不僅有地方財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重的原因，更重要的是如下三個(gè)顧慮：一是其他公共部門群體的攀比，以及由此引發(fā)的沖突;二是在現(xiàn)有管理模式下，固定工資制往往陷入“干和不干一個(gè)樣、干多干少一個(gè)樣”的困境，降低醫(yī)療體系的資源運(yùn)行效率;三是在醫(yī)生仍然掌握了處方權(quán)的情況下，有理由擔(dān)心提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后，藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用并未真正下降，從而出現(xiàn)“兩頭翹”的問(wèn)題。最后還有一個(gè)深層次的問(wèn)題沒(méi)有解決，即對(duì)于醫(yī)生的收入仍然缺少理論依據(jù)和可量化的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生收入相當(dāng)于社會(huì)平均工資的3-5 倍這只是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)，是從其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出來(lái)的。不同國(guó)家的醫(yī)療體制、人才培養(yǎng)成本、執(zhí)業(yè)環(huán)境和社會(huì)文化存在顯著差異，這些差異直接影響醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價(jià)值的構(gòu)成要素，簡(jiǎn)單的比較、掛鉤缺乏令人信服的證據(jù)。
除了上述兩種方式外，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中還出現(xiàn)了第三種思路，即分類定價(jià)，將一部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改為市場(chǎng)定價(jià)，政府不再干預(yù)。這種改革思路基于兩個(gè)維度：一是按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)，區(qū)分營(yíng)利性和非營(yíng)利性機(jī)構(gòu);二是按照服務(wù)類型，將醫(yī)療服務(wù)分為基本醫(yī)療服務(wù)、非基本醫(yī)療服務(wù)和特需醫(yī)療服務(wù)。在此框架下，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非基本醫(yī)療服務(wù)和特需服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，而非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)則繼續(xù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)。2000 年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出了營(yíng)利性與非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)分類管理，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按照基本醫(yī)療服務(wù)與非基本醫(yī)療服務(wù)分類管理的意見(jiàn)。2015 年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見(jiàn)》，提出對(duì)于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。但問(wèn)題在于基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)本就難以區(qū)分，在現(xiàn)實(shí)中就表現(xiàn)為公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務(wù)的高價(jià)格。而這只是一小部分醫(yī)療服務(wù)，絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍然是行政定價(jià)。
在上述因素的影響下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革雖然一直在提，各地也一直在調(diào)整，但總體的進(jìn)展緩慢，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的框架性安排并未有根本性的改變。而這種困境也表明，分解式的、按成本定價(jià)式的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革思路需要重新考察和評(píng)估，需要從三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的大框架下與醫(yī)保支付方式改革相協(xié)同，從推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體系整體運(yùn)行效率的角度來(lái)重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。
四、醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程中的政策沖突
現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)主要通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式為參保人提供保障。從醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷史看，早期的醫(yī)療保險(xiǎn)比如19 世紀(jì)80 年代德國(guó)俾斯麥政府開(kāi)始的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，其保障的重點(diǎn)是因病帶來(lái)的收入損失，兼顧對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的保障。20 世紀(jì)20 年代后，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始超過(guò)收入損失風(fēng)險(xiǎn)，成為家庭面臨的主要健康財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的保障也逐步轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療費(fèi)用的保障，醫(yī)保成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要籌資來(lái)源。特別是隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在主要發(fā)達(dá)工業(yè)化國(guó)家的建立，社會(huì)醫(yī)保成為主要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌資來(lái)源。但是，在這個(gè)階段醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付主要是按項(xiàng)目支付。按項(xiàng)目支付的邏輯就是分解式的支付，將醫(yī)療服務(wù)根據(jù)技術(shù)細(xì)節(jié)分為多個(gè)項(xiàng)目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生每實(shí)施一個(gè)項(xiàng)目就收取一筆費(fèi)用。按項(xiàng)目支付背后實(shí)際上是按成本支付，從而醫(yī)保成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本補(bǔ)償方。既然是按成本補(bǔ)償，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的激勵(lì)就是抬高醫(yī)療服務(wù)成本。
在這樣的情況下，醫(yī)保需要一套更加科學(xué)、合理的支付方式，在保證合理醫(yī)療服務(wù)供給的前提下控制不合理的、過(guò)度的醫(yī)療費(fèi)用。由此，預(yù)付制的或前瞻性的支付方式開(kāi)始出現(xiàn)。在社區(qū)全科服務(wù)領(lǐng)域，這種預(yù)付制體現(xiàn)為按人頭付費(fèi)(Capitation)，在住院服務(wù)上則主要體現(xiàn)為按病種診療路徑分組即DRGs 的支付方式。這種前瞻性的支付方式依據(jù)歷史發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，將診療路徑相似、資源消耗相近的項(xiàng)目整合到一個(gè)病種診療路徑下，并統(tǒng)一進(jìn)行打包支付。打包支付改變了按項(xiàng)目定價(jià)和按項(xiàng)目支付的激勵(lì)方向，從分解式的按成本補(bǔ)償變?yōu)獒t(yī)藥一體的綜合性的支付，但在綜合支付之上給定了一個(gè)最高限價(jià)。從現(xiàn)實(shí)來(lái)看，支付方式的變革也確實(shí)成為各國(guó)控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的有效手段。
中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個(gè)主線是解決以藥養(yǎng)醫(yī)以及由此帶來(lái)的各種扭曲行為。為此，改革支付方式的思路較早就被提出。2009 年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中已經(jīng)明確提出通過(guò)改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。2009 年國(guó)家發(fā)展改革委等三部委在《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)》中提出，在政府制定藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，逐步實(shí)行按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)和總額預(yù)付。2011 年人力資源社會(huì)保障部印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》明確了付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)、基本原則和實(shí)施路徑，開(kāi)始在實(shí)踐中推動(dòng)支付方式的改革。此后的歷次公立醫(yī)院改革文件均強(qiáng)調(diào)了支付方式改革。
但在2018 年國(guó)家醫(yī)保局成立之前，醫(yī)保支付方式改革進(jìn)展緩慢。以北京為例，雖然自2011 年起在五家醫(yī)院開(kāi)展DRGs 支付方式改革試點(diǎn)，但一直未能全面推開(kāi)。國(guó)家醫(yī)保局成立后，醫(yī)保的支付方式改革成為深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容。2020 年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，專門將支付方式改革單列一個(gè)部分，要求建立“管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制”，通過(guò)支付方式改革提高基金運(yùn)行效率。隨后，國(guó)家醫(yī)保局先后開(kāi)展了DRGs 與DIP 支付方式改革的試點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上制定了三年行動(dòng)計(jì)劃，要求2021—2024 年實(shí)現(xiàn)DRGs/DIP 支付方式的全覆蓋。目前，多數(shù)地區(qū)已完成住院服務(wù)DRGs/DIP 的支付方式改革。
但是，醫(yī)保支付方式的變革與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的運(yùn)行邏輯在現(xiàn)實(shí)中產(chǎn)生了沖突。醫(yī)院的財(cái)務(wù)和薪酬制度仍按照傳統(tǒng)的項(xiàng)目定價(jià)邏輯運(yùn)行，即每個(gè)診療項(xiàng)目對(duì)應(yīng)一個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目和基于成本的收費(fèi)價(jià)格。按照這個(gè)邏輯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最優(yōu)的管理模式是將醫(yī)院的總財(cái)務(wù)目標(biāo)進(jìn)行分解：醫(yī)院分解到科室、科室分解到醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員財(cái)務(wù)目標(biāo)加總就等于科室的財(cái)務(wù)目標(biāo)，所有科室財(cái)務(wù)目標(biāo)加總就等于醫(yī)院的財(cái)務(wù)目標(biāo)。這種簡(jiǎn)單線性加總的管理模式正是按項(xiàng)目、依據(jù)成本定價(jià)的具體體現(xiàn)。當(dāng)然，由于醫(yī)療服務(wù)成本的難以測(cè)度，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總是處在“不足”的狀態(tài)，而這也成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的主要理由。
醫(yī)保的前瞻性打包付費(fèi)方式改變了傳統(tǒng)的定價(jià)邏輯。醫(yī)保對(duì)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)不再依據(jù)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際成本，而是基于統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成同一病種的平均費(fèi)用。這就與醫(yī)院的運(yùn)行模式產(chǎn)生沖突：當(dāng)以平均費(fèi)用確定支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，總有一半病種的支付價(jià)格低于醫(yī)院實(shí)際成本，使這些病種處于“虧損”狀態(tài)。這正是打包付費(fèi)的關(guān)鍵邏輯，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)壓低病種成本，提高基金使用效率。
沖突的關(guān)鍵是醫(yī)院作為供給方與醫(yī)保作為支付方對(duì)“價(jià)格”的理解以及測(cè)算不一致。如果從按項(xiàng)目依據(jù)成本來(lái)定價(jià)的邏輯，那么醫(yī)院是“虧損”的，因?yàn)榭傆胁糠殖杀緵](méi)有得到補(bǔ)償;但從打包付費(fèi)的角度，這個(gè)“虧損”是不存在的，因?yàn)獒t(yī)?；鹨呀?jīng)按照預(yù)定的基金總量以及價(jià)格進(jìn)行了支付，所有“虧損”病例都有一個(gè)相應(yīng)的“盈余”病例與之相對(duì)應(yīng)。在現(xiàn)實(shí)中，經(jīng)常發(fā)生的情況是，醫(yī)院按照每一項(xiàng)的服務(wù)價(jià)格(包括醫(yī)療服務(wù)以及藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)等)的加總來(lái)測(cè)算DRGs/DIP 病組的總費(fèi)用，并以此作為DRGs/DIP 的價(jià)格來(lái)評(píng)估醫(yī)保給出的支付費(fèi)用。若該加總費(fèi)用高于DRGs/DIP 的醫(yī)保支付價(jià)格，則計(jì)為該病例的“虧損”，并以此測(cè)算DRGs/DIP 對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償率。
但從醫(yī)保支付的角度，按項(xiàng)目加總得到的費(fèi)用總額不是DGR/DIP 病組的支付價(jià)格，而只是該醫(yī)院的成本。如果醫(yī)院在該病組上的成本超過(guò)了醫(yī)保給定的支付價(jià)格，那么醫(yī)院應(yīng)該通過(guò)各種措施去降低成本，而不是將之視為醫(yī)保的補(bǔ)償不足。在這里，從醫(yī)院角度給出的價(jià)格是本院實(shí)際成本的加總，而醫(yī)保作為支付方給出的價(jià)格是該地區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均費(fèi)用。
具體到醫(yī)務(wù)人員，如果按照之前醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的邏輯，對(duì)于每個(gè)病例只會(huì)有“盈余多少”的差別，最差也是零收入，但不會(huì)有虧損;但在按病種打包付費(fèi)下，醫(yī)務(wù)人員總會(huì)遇到支付價(jià)格低于實(shí)際成本的病例。如果繼續(xù)采用線性分解的管理模式，某些科室和醫(yī)務(wù)人員必然會(huì)處于“虧損”狀態(tài)。這也是近年來(lái)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員不滿于支付方式改革的主要原因。
實(shí)際上，沖突不僅存在于醫(yī)療、醫(yī)保二者之間，在醫(yī)保內(nèi)部也存在政策之間的沖突，即在實(shí)施了DRGs/DIP 打包付費(fèi)的病種中，是否還需要按照傳統(tǒng)項(xiàng)目制對(duì)每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行定價(jià)和支付。從目前看，這兩個(gè)體系是并行的，同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目，既被包含在某個(gè)DRGs/DIP 病組中進(jìn)行了統(tǒng)一的支付，同時(shí)本身又有一個(gè)服務(wù)的價(jià)格。這個(gè)服務(wù)的價(jià)格在多數(shù)地區(qū)被用來(lái)作為向患者的收費(fèi)依據(jù)，只有少數(shù)地區(qū)實(shí)現(xiàn)了二者的統(tǒng)一。這兩個(gè)價(jià)格不僅在量上不一致，而且其背后所體現(xiàn)的邏輯也不一致。特別是在計(jì)算“結(jié)余”時(shí)，使用這兩個(gè)價(jià)格給出的結(jié)果往往是不一致的。
五、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革與醫(yī)保支付方式改革協(xié)同的政策路徑
從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，隨著醫(yī)保日益成為醫(yī)療服務(wù)的主要購(gòu)買方，以醫(yī)保支付方式的邏輯重塑醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體系已成為必然趨勢(shì)。醫(yī)療大數(shù)據(jù)的積累為推行前瞻性付費(fèi)方式奠定了基礎(chǔ)。DRGs 的付費(fèi)方式之所以能夠在20 世紀(jì)60 和70 年代發(fā)展起來(lái)，很重要的一點(diǎn)是醫(yī)療數(shù)據(jù)的積累以及統(tǒng)計(jì)技術(shù)的使用。只有在醫(yī)療數(shù)據(jù)積累的基礎(chǔ)上，對(duì)病組的平均費(fèi)用才能進(jìn)行精確測(cè)算和預(yù)測(cè)。隨著我國(guó)醫(yī)療數(shù)據(jù)的積累和全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立，已為基于大數(shù)據(jù)的病組費(fèi)用測(cè)算創(chuàng)造了有利條件，為推行前瞻性打包付費(fèi)提供了技術(shù)支撐。此外，從激勵(lì)機(jī)制重構(gòu)的角度，前瞻性付費(fèi)既賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的自主管理權(quán)，又能通過(guò)合理激勵(lì)抑制過(guò)度醫(yī)療和不合理診療行為。
以醫(yī)保前瞻性打包支付的思路來(lái)協(xié)同推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，總的原則是只要能實(shí)現(xiàn)前瞻性打包付費(fèi)的服務(wù)都要建立醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為;即使那些因?yàn)楦鞣N原因沒(méi)有實(shí)現(xiàn)打包支付的項(xiàng)目，其定價(jià)模式也要逐步轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保支付方式的定價(jià)模式。
具體的實(shí)施路徑，應(yīng)根據(jù)臨床特征和服務(wù)場(chǎng)景對(duì)診療項(xiàng)目分類處理：一是對(duì)于住院服務(wù)實(shí)行DRGs 或者DIP 的打包支付，這項(xiàng)改革已在全國(guó)范圍展開(kāi)。其基本的原理以及在我國(guó)的政策實(shí)踐已在前文進(jìn)行了論述。特別是隨著我國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)以及醫(yī)保和醫(yī)療大數(shù)據(jù)的積累，擴(kuò)大按病組付費(fèi)的覆蓋范圍已具備技術(shù)基礎(chǔ)。
二是要加快推進(jìn)社區(qū)全科服務(wù)的按人頭付費(fèi)改革。按人頭進(jìn)行支付是國(guó)際通行的對(duì)于全科醫(yī)療服務(wù)的支付方式。社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的基石，也是實(shí)現(xiàn)以治療為中心到以健康為中心的基礎(chǔ)。在我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過(guò)程中，高度重視基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，并將其作為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的基礎(chǔ)。2009 年新醫(yī)改文件中就提出了“社區(qū)首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”的政策目標(biāo)，二十大以及二十屆三中全會(huì)也再次強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)分級(jí)診療建設(shè)。然而，患者過(guò)度集中于大醫(yī)院、基層醫(yī)療服務(wù)能力弱化的問(wèn)題仍未得到有效解決。其背后固然有多種原因，但醫(yī)保對(duì)門診以及對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)保障較弱、支付方式落后是一個(gè)極其重要的原因。醫(yī)保應(yīng)充分發(fā)揮引導(dǎo)資源配置的功能，抓緊建立對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的按人頭支付，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)的“守門人”制度。醫(yī)保還應(yīng)整合各部門支持社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的資源，將其統(tǒng)一納入人頭費(fèi)用。通過(guò)按人頭付費(fèi)改革，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)籌，推進(jìn)醫(yī)防融合。
三是對(duì)于醫(yī)院的門診服務(wù)，要適應(yīng)當(dāng)前診療模式、藥物創(chuàng)新以及臨床技術(shù)進(jìn)步的變化，改變按照服務(wù)場(chǎng)景設(shè)置不同醫(yī)保報(bào)銷政策的模式，探索適合門診特點(diǎn)的前瞻性打包付費(fèi)模式。一方面，當(dāng)前隨著藥物創(chuàng)新以及臨床技術(shù)的變革，一些住院病例轉(zhuǎn)為門診治療在技術(shù)上越來(lái)越具有可能性;另一方面，全面推行DRGs/DIP 支付后，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為規(guī)避支付限額，出現(xiàn)了將住院服務(wù)轉(zhuǎn)為門診的現(xiàn)象。如何既能保證合理的住院轉(zhuǎn)門診，同時(shí)又避免因?yàn)橘M(fèi)用問(wèn)題出現(xiàn)的不合理的住院轉(zhuǎn)門診，一個(gè)可行的選擇是在門診服務(wù)中實(shí)施按病種的前瞻性付費(fèi)，比如國(guó)際上通行的針對(duì)門診服務(wù)的疾病病例組合(APG, Ambulatory Patient Groups)(Starfield et al., 1991;Goldfield et al., 2008)。
當(dāng)然，在政策實(shí)踐中全面實(shí)施前瞻性付費(fèi)仍然需要一段較長(zhǎng)的時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程中，按服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)方式仍然是必要的。實(shí)際上，即使前瞻性付費(fèi)能夠全面實(shí)施，也仍然會(huì)存在一些不能打包的服務(wù)項(xiàng)目，主要是一些新的診療技術(shù)以及一些復(fù)雜性的項(xiàng)目。這些項(xiàng)目缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)支撐打包付費(fèi)。對(duì)于暫時(shí)無(wú)法實(shí)施前瞻性付費(fèi)的項(xiàng)目，其按項(xiàng)目定價(jià)也應(yīng)摒棄傳統(tǒng)的成本定價(jià)模式，借鑒前瞻性打包支付的思路。核心是把握兩個(gè)要素：一是確立不同病組間的比價(jià)關(guān)系，二是根據(jù)醫(yī)保支付能力和分類預(yù)算確定支付總量。在DRGs/DIP 支付模式中，比價(jià)關(guān)系體現(xiàn)為權(quán)重(點(diǎn)值)，即某病組對(duì)所有病組平均費(fèi)用的比例。這個(gè)權(quán)重關(guān)系實(shí)際上給定了不同病組之間的比價(jià)關(guān)系：權(quán)重高的病組在所有病組中的排序靠前，體現(xiàn)了該病組的資源消耗比重較高。醫(yī)保再根據(jù)年度住院基金預(yù)算，按照各病組權(quán)重分配支付總額，形成每個(gè)病組的具體支付標(biāo)準(zhǔn)。
在按服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的過(guò)程中，應(yīng)借鑒上述思路：首先確定不同服務(wù)項(xiàng)目之間的比價(jià)關(guān)系，然后通過(guò)分類預(yù)算確定醫(yī)保對(duì)所有服務(wù)項(xiàng)目的支付總額。雖然在確定不同服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系中仍然需要測(cè)算不同服務(wù)項(xiàng)目的成本，但由于比價(jià)關(guān)系是某項(xiàng)服務(wù)的平均費(fèi)用占所有服務(wù)項(xiàng)目平均費(fèi)用的比值，成本的絕對(duì)值對(duì)于價(jià)格決定而言就失去了意義。接下來(lái)，根據(jù)分類預(yù)算確定總支出額度，再按比價(jià)關(guān)系將總額分配至各項(xiàng)目，最終形成具體的支付標(biāo)準(zhǔn)。
當(dāng)然，按照上述原則和路徑來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革與醫(yī)保支付方式改革的協(xié)同，對(duì)醫(yī)保的治理能力以及三醫(yī)之間的協(xié)同治理提出了更高的要求。對(duì)醫(yī)保而言，醫(yī)保分類預(yù)算是關(guān)鍵，因?yàn)樗苯記Q定支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。分類預(yù)算實(shí)際上是引導(dǎo)醫(yī)療資源在不同服務(wù)類型中的配置。要實(shí)現(xiàn)通過(guò)分類預(yù)算來(lái)引導(dǎo)資源配置，一是要從風(fēng)險(xiǎn)管理的角度準(zhǔn)確把握參保人醫(yī)療服務(wù)需求結(jié)構(gòu)的變動(dòng)，依據(jù)需求結(jié)構(gòu)變動(dòng)來(lái)調(diào)整對(duì)不同服務(wù)的預(yù)算;二是要對(duì)人口變化、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)以及社會(huì)結(jié)構(gòu)的變化把握基金的收入與支出，實(shí)現(xiàn)基金的動(dòng)態(tài)精算平衡;三是要遵循醫(yī)療的臨床規(guī)律，把握診療技術(shù)以及診療模式的變革，針對(duì)供方的結(jié)構(gòu)變化調(diào)整分類預(yù)算。
從三醫(yī)協(xié)同治理角度看，改革協(xié)同的另一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)在于重構(gòu)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制：醫(yī)院的管理模式走向弱激勵(lì)機(jī)制的戰(zhàn)略管理，而社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)則在按人頭付費(fèi)的引導(dǎo)下形成強(qiáng)激勵(lì)的機(jī)制。我國(guó)公立醫(yī)院在過(guò)去幾十年的改革歷程中，其管理模式上一直遵循的是強(qiáng)激勵(lì)的機(jī)制，即醫(yī)生的收入與其收費(fèi)能力相關(guān)，有更高收費(fèi)能力的醫(yī)生，其收入也較高。而更高的收費(fèi)能力并不代表其有更高的臨床價(jià)值。在以藥養(yǎng)醫(yī)的條件下，使用藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)更多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)能力更高，從而這些科室的醫(yī)生收入也更高。但從臨床價(jià)值的角度，這些科室并不一定就高于少使用藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)的科室。同理，在社區(qū)全科醫(yī)學(xué)與醫(yī)院專科醫(yī)療服務(wù)之間也存在這種收費(fèi)能力與價(jià)值醫(yī)療之間的沖突。醫(yī)院的專科醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)性差，壟斷性強(qiáng)，這也意味著其收費(fèi)能力更強(qiáng)。
在強(qiáng)激勵(lì)的機(jī)制下，醫(yī)生有動(dòng)機(jī)利用自身醫(yī)療服務(wù)的壟斷性來(lái)提高收入，出現(xiàn)供給誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象。在過(guò)去幾十年間所謂的以藥養(yǎng)醫(yī)、藥物濫用、過(guò)度診療等弊端無(wú)不從此而起。與之相反，我國(guó)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制則在“收支兩條線”的管理模式下，形成了弱激勵(lì)機(jī)制，即醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)之間沒(méi)有關(guān)系，從而導(dǎo)致出現(xiàn)“干多干少一個(gè)樣、干和不干一個(gè)樣”的現(xiàn)象。而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)療為主，同質(zhì)性、可比性強(qiáng)，特別是在按人頭付費(fèi)的情況下具有可競(jìng)爭(zhēng)性，更適合強(qiáng)激勵(lì)的機(jī)制。
對(duì)于醫(yī)院而言，要實(shí)現(xiàn)從強(qiáng)激勵(lì)的機(jī)制轉(zhuǎn)為弱激勵(lì)的機(jī)制，在管理模式上則要與DRGs/DIP 支付方式改革同步實(shí)現(xiàn)從分解式管理到戰(zhàn)略管理的轉(zhuǎn)變。在戰(zhàn)略管理模式下，醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)多目標(biāo)之間的協(xié)調(diào)與平衡，并依據(jù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)戰(zhàn)略目標(biāo)的貢獻(xiàn)分配薪酬，切斷醫(yī)保的支付與醫(yī)務(wù)人員收入之間的直接聯(lián)系。醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的支付遵循市場(chǎng)購(gòu)買原則，以實(shí)現(xiàn)效率，而醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的薪酬要遵循戰(zhàn)略管理的原則，以充分實(shí)現(xiàn)臨床目標(biāo)。在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中實(shí)現(xiàn)強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制，首先要全面推行按人頭付費(fèi)，將按人頭付費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)結(jié)合起來(lái)，同時(shí)要實(shí)行簽約居民的用腳投票的機(jī)制，在提高效率的同時(shí)保證質(zhì)量;其次，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)要扁平化，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心(站)與全科醫(yī)生(團(tuán)隊(duì))之間的關(guān)系要改革為合作關(guān)系，以體現(xiàn)全科醫(yī)生(團(tuán)隊(duì))的核心作用，直接面向參保居民，而社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心(站)則轉(zhuǎn)向?yàn)槿漆t(yī)生(團(tuán)隊(duì))提供相應(yīng)的服務(wù)為主。
六、結(jié)論及討論
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革一直被視為解決以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題的根本措施，但改革效果始終不盡如人意。這種改革困境需要從理論層面深入分析，重新評(píng)估改革路徑。隨著基本醫(yī)保成為醫(yī)療服務(wù)的主要籌資方，發(fā)揮其戰(zhàn)略購(gòu)買功能、引導(dǎo)資源配置已成為深化醫(yī)改的重要抓手。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中，醫(yī)保支付方式改革的協(xié)同至關(guān)重要。這一問(wèn)題在推進(jìn)住院服務(wù)DRGs/DIP 支付改革過(guò)程中日益突出：當(dāng)住院服務(wù)已實(shí)行打包支付時(shí)，是否還有必要對(duì)單個(gè)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行定價(jià)?這構(gòu)成了本研究的核心問(wèn)題。
醫(yī)保支付方式改革以實(shí)現(xiàn)前瞻性打包支付為導(dǎo)向，這與傳統(tǒng)定價(jià)機(jī)制有根本區(qū)別。新機(jī)制不再依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本進(jìn)行定價(jià)和支付，而是基于兩個(gè)要素：一是病組間的比價(jià)關(guān)系(權(quán)重)，二是醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰Α＞唧w操作是先通過(guò)比價(jià)關(guān)系(權(quán)重)確定不同病組或者服務(wù)的排序，再通過(guò)不同類別醫(yī)療服務(wù)的預(yù)算支出確定支付總量，最后將支付總量按照比價(jià)關(guān)系(權(quán)重)分配到不同的病組或者服務(wù)上，即形成病組或服務(wù)的支付價(jià)格。實(shí)際上，在一些地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的實(shí)踐中，已開(kāi)始探索與醫(yī)保支付方式的協(xié)同路徑。在這些實(shí)踐中，一個(gè)根本性的變革就是逐漸改變以成本定價(jià)的傳統(tǒng)路徑。
推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革應(yīng)遵循兩個(gè)原則：一是對(duì)具備條件的項(xiàng)目實(shí)行打包支付;二是對(duì)暫不具備條件的項(xiàng)目也要采用前瞻性定價(jià)思路。在政策路徑的選擇上，則要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)的臨床技術(shù)特征以及服務(wù)場(chǎng)景分類進(jìn)行：對(duì)于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)盡快建立按人頭支付的方式，對(duì)于醫(yī)院?？崎T診建立按病種的前瞻性打包支付模式，而對(duì)于住院服務(wù)則實(shí)現(xiàn)DRGs/DIP 的支付方式全覆蓋。
然而，這一改革在實(shí)踐中遇到醫(yī)療體系激勵(lì)機(jī)制和管理模式的阻礙。傳統(tǒng)模式下，公立醫(yī)院尤其是大醫(yī)院，通過(guò)強(qiáng)激勵(lì)和分解式管理，利用壟斷優(yōu)勢(shì)和收費(fèi)能力吸引醫(yī)療資源和患者。相比之下，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以全科服務(wù)為主，本應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)體系以及醫(yī)保體系“守門人”，但在現(xiàn)實(shí)中卻只能通過(guò)收支兩條線來(lái)保障其運(yùn)轉(zhuǎn)，其提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力不斷弱化。由此，要根據(jù)二十大以及二十屆三中全會(huì)推進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的精神，在推動(dòng)醫(yī)保內(nèi)部政策一致性的同時(shí)，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系激勵(lì)機(jī)制的變革和重構(gòu)。在醫(yī)院層面，轉(zhuǎn)向多目標(biāo)的戰(zhàn)略管理，建立弱激勵(lì)的機(jī)制;而在社區(qū)層面，則將按人頭支付與家庭醫(yī)生簽約結(jié)合起來(lái)，加大對(duì)社區(qū)基層的資源投入，建立購(gòu)買服務(wù)、居民用腳投票的強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制。
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