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黨的十八大以來，“健康中國”戰(zhàn)略持續(xù)推進，習近平總書記多次強調(diào)要“完善大病保險和醫(yī)療救助制度，落實異地就醫(yī)結算”。隨著我國城市化進程加快，人口流動規(guī)模持續(xù)擴大，異地養(yǎng)老、異地工作、異地轉診等場景激增。傳統(tǒng)的醫(yī)保報銷模式要求參保人先行墊付全部醫(yī)療費用，再憑票據(jù)返回參保地手工報銷，不僅存在周期長、手續(xù)繁、墊資壓力大等問題，更讓急重癥患者面臨“救命錢”籌措難題。
據(jù)網(wǎng)上公布的數(shù)據(jù)顯示，2021年全國跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算率僅為58.3%，超過40%的患者仍需經(jīng)歷漫長的報銷周期。這一痛點直接催生了異地就醫(yī)直接結算制度的改革：通過打通各省醫(yī)保信息孤島，構建全國統(tǒng)一結算平臺，讓參保群眾在就醫(yī)地即可實時結算醫(yī)療費用，個人僅需支付自付部分。
十年磨一劍，構建全球最大醫(yī)保結算網(wǎng)絡
福建省漳州市詔安縣的李大爺最近體驗到了異地就醫(yī)直接結算服務帶來的便捷。由于患有糖尿病、高血壓等慢性疾病，李大爺需要定期到醫(yī)院門診就診開藥。自從通過手機自助完成了異地就醫(yī)備案后，他在廣東省三甲醫(yī)院就診時，只需出示醫(yī)保電子憑證就能直接結算費用，無需再為往返老家報銷而煩惱。“現(xiàn)在只要在手機上登記備案，我在醫(yī)院就診開藥刷老家的醫(yī)?？ň湍苤苯訄箐N，不用再廣州、詔安兩地跑，也不用為墊錢發(fā)愁了!”李大爺分享了他的喜悅。
隨著國家對醫(yī)療保障體系的不斷優(yōu)化升級，異地就醫(yī)直接結算服務正逐步成為常態(tài)，極大地便利了像李大爺這樣的跨省居住人員。自2018年國家醫(yī)保局成立以來，按照“住院費用先行、門診費用跟進、慢特病全覆蓋”的推進策略，持續(xù)擴大結算范圍。特別是2022年7月發(fā)布的《關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》，統(tǒng)一了全國范圍內(nèi)跨省異地就醫(yī)直接結算的相關政策，確保了住院、普通門診以及門診慢特病費用的跨省直接結算政策的一致性。
盡管現(xiàn)行的跨省直接結算政策和流程已基本定型，但這些規(guī)定分散于多個文件中，且存在差異化的執(zhí)行標準，導致實際操作中可能出現(xiàn)備案困難、直接結算率低等問題。為此，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部發(fā)布了上述通知，旨在整合現(xiàn)有政策，規(guī)范統(tǒng)一管理流程，并解決結算政策差異大、異地就醫(yī)備案難等關鍵問題，推動實現(xiàn)更加高效便捷的服務模式。
追溯至2009年，《國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》首次提出了改進異地就醫(yī)結算服務的目標，重點關注城鄉(xiāng)流動農(nóng)民工及異地安置退休人員的需求。隨后，在2016年的政府工作報告中明確提出加快基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結算的步伐。自此，跨省異地就醫(yī)結算改革全面加速，從最初的住院費用結算擴展至普通門診費用，并逐步覆蓋更多類型的慢性疾?。?
?2017年1月17日，全國首例住院費用跨省直接結算在海南實現(xiàn);
?2018年政府工作報告指出，擴大跨省異地就醫(yī)直接結算范圍，把基層醫(yī)院和外出農(nóng)民工、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等全部納入，9月起，長三角地區(qū)率先開展門診跨省直接結算試點;
?2019年，京津冀地區(qū)和西南片區(qū)(重慶、四川、貴州、云南、西藏)在國家醫(yī)保局支持下，相繼開展門診費用跨省直接結算試點工作;
?2020年底，長三角、京津冀、西南片區(qū)三個試點區(qū)域的平臺統(tǒng)一到國家平臺，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的匯聚、流程的統(tǒng)一。也是在這一年，開啟全國統(tǒng)一普通門診費用跨省直接結算試點;
?2021年底，基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結算和異地就醫(yī)備案線上服務統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。
?2022年，所有省份啟動5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點，并迅速實現(xiàn)了所有統(tǒng)籌地區(qū)的全覆蓋……
截至2024年，隨著新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎等5種疾病的納入，門診慢特病跨省結算病種已達10種，涵蓋了超過90%的常見高發(fā)慢性病。這意味著更多的患者能夠享受到更為便捷的醫(yī)療服務，減少了因地域限制所帶來的不便，真正實現(xiàn)了讓信息多跑路，群眾少跑腿的美好愿景。這一系列舉措不僅提升了民眾的獲得感和幸福感，也為構建更加公平高效的醫(yī)療保障體系奠定了堅實的基礎。
跨省異地就醫(yī)直接結算，促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展
跨省異地就醫(yī)直接結算工作的全面推進，不僅是醫(yī)療保障體系的一項重大改革成果，更是推動“三醫(yī)聯(lián)動”——即醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革與發(fā)展的重要實踐路徑。這一政策的實施，不僅解決了群眾看病難、報銷難的問題，更在深層次上促進了醫(yī)療資源優(yōu)化配置、醫(yī)療服務能力提升和藥品供應保障機制完善，為構建高效、公平、可持續(xù)的健康中國提供了有力支撐。
(一)醫(yī)保引領醫(yī)療資源配置優(yōu)化
醫(yī)保作為連接醫(yī)療與患者之間的橋梁，在整個醫(yī)療服務體系中起著“指揮棒”的作用。異地就醫(yī)直接結算政策的落地，打破了原有的地域壁壘，使參保人可以根據(jù)自身需求自由選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構就診，從而倒逼各地醫(yī)療機構不斷提升服務質(zhì)量與效率。
過去，由于醫(yī)保不能跨省結算，很多患者只能回到戶籍地或參保地看病，即使當?shù)蒯t(yī)療水平有限，也難以轉診至更高水平的醫(yī)院。這種“屬地化管理”模式導致了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于少數(shù)大城市，而基層和欠發(fā)達地區(qū)長期面臨人才短缺、設備落后等問題。
如今，隨著異地就醫(yī)直接結算范圍的擴大，越來越多的患者能夠“走出去”，到外地就醫(yī)，這不僅緩解了大城市的醫(yī)療壓力，也為中小城市和縣級醫(yī)院帶來了發(fā)展契機。例如，一些地方通過引入遠程會診、專家巡診等機制，與異地大型醫(yī)院建立協(xié)作關系，提升了本地醫(yī)療服務水平，逐步實現(xiàn)“小病不出縣、大病有保障”的目標。
對此，國家醫(yī)保局相關負責人此前也表示，異地就醫(yī)直接結算在建設全國統(tǒng)一大市場所發(fā)揮的作用還體現(xiàn)在推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務資源全國共享，助力推進醫(yī)療服務市場高水平統(tǒng)一。
(二)醫(yī)療系統(tǒng)響應變革，服務能力持續(xù)提升
異地就醫(yī)直接結算政策的推廣，對醫(yī)療機構提出了更高的服務要求。為了適應大量跨區(qū)域患者的到來，各地醫(yī)院紛紛加強信息化建設、優(yōu)化服務流程、提升接診能力。
一方面，醫(yī)院加快接入國家醫(yī)保信息平臺，確保結算系統(tǒng)的穩(wěn)定運行;另一方面，也通過設立異地患者服務窗口、開通多語種導醫(yī)服務、提供個性化健康管理等方式，增強患者體驗感和滿意度。
更重要的是，異地就醫(yī)結算帶來的數(shù)據(jù)流動，為醫(yī)院科研和臨床研究提供了寶貴的樣本資源。通過對異地就診人群的疾病譜分析，醫(yī)院可以更好地掌握不同地區(qū)疾病的流行趨勢，進而調(diào)整學科發(fā)展方向，推動精準醫(yī)學的發(fā)展。
同時，這一政策也促進了分級診療制度的落實。部分地方探索“雙向轉診+醫(yī)保銜接”機制，支持患者在基層首診、疑難重癥轉診上級醫(yī)院、康復期再轉回基層的全過程管理模式。這種模式有助于形成合理的就醫(yī)秩序，避免大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的局面。
智能化平臺助力，異地就醫(yī)服務更高效便捷
隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈漳Ｊ降牟粩嗌罨瑖裔t(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，積極推動數(shù)字化、智能化轉型，構建起覆蓋全國的異地就醫(yī)直接結算網(wǎng)絡。如今，參保人員只需動動手指，即可完成異地就醫(yī)備案、查詢定點醫(yī)療機構、獲取醫(yī)保電子憑證等操作，真正實現(xiàn)了“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。
(一)“國家醫(yī)保服務平臺”小程序全面升級
為方便群眾辦理異地就醫(yī)相關業(yè)務，國家醫(yī)保局推出了官方線上服務平臺——“國家醫(yī)保服務平臺”APP及微信小程序。該平臺集成了備案申請、資格審核、結果查詢、費用明細查看等多項功能，支持全國所有省份和統(tǒng)籌地區(qū)使用，成為異地就醫(yī)服務的重要載體。
以異地就醫(yī)備案為例，用戶只需登錄“國家醫(yī)保服務平臺”微信公眾號或APP，進入“異地就醫(yī)備案申請”模塊，按照提示填寫相關信息并上傳證明材料，即可完成備案流程。整個過程無需前往醫(yī)保經(jīng)辦機構現(xiàn)場辦理，也不再需要提交紙質(zhì)材料，大大簡化了手續(xù)，提高了效率。
此外，系統(tǒng)還支持“承諾制備案”，即部分無法提供完整居住證明、工作證明的參保人，可通過簽署個人承諾書的方式完成備案。這一舉措極大地方便了農(nóng)民工、自由職業(yè)者等流動性強的人群，使他們也能享受到跨省就醫(yī)直接結算的便利。
(二)實時查詢功能保障參保人知情權
為了讓參保人更加清晰地了解異地就醫(yī)政策和自身權益，“國家醫(yī)保服務平臺”還提供了多項實用查詢功能：
?異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構查詢：用戶可按城市、醫(yī)保結算等級、醫(yī)院機構分類等條件篩選查找已開通異地就醫(yī)直接結算服務的醫(yī)療機構和藥店。
?備案記錄查詢：可隨時查看備案是否成功、備案類型、有效期限等信息，確保就醫(yī)前準備充分。
?門診慢特病待遇資格查詢：對于患有高血壓、糖尿病等慢性病的患者，可以查詢自己是否具備門診慢特病待遇資格，以便在異地享受相應報銷政策。
?異地就醫(yī)費用明細查詢：結算完成后，用戶可通過平臺查看每筆醫(yī)療費用的具體構成，包括醫(yī)保支付金額、個人自付部分等，提升透明度與信任感。
(三)醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)“無卡化”就醫(yī)
為進一步提升異地就醫(yī)結算的便捷性，國家醫(yī)保局全面推廣“醫(yī)保電子憑證”。參保人無需攜帶實體社保卡，僅需通過手機展示醫(yī)保電子憑證二維碼，即可在全國各地開通異地就醫(yī)服務的定點醫(yī)療機構完成掛號、就診、結算等全流程操作。
醫(yī)保電子憑證具有安全、便捷、通用、終身唯一等特點，適用于線上線下多種場景。截至2024年2月份，全國31個省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設兵團均已支持醫(yī)保碼就醫(yī)購藥，接入定點醫(yī)藥機構超過80萬家。同時，電子憑證還支持家庭成員綁定，方便老人、兒童等群體由親屬代為操作。
借助現(xiàn)代信息技術手段，國家醫(yī)保局正逐步打造一個全天候、全方位、全覆蓋的異地就醫(yī)服務體系。未來，隨著人工智能、大數(shù)據(jù)分析等技術的深入應用，異地就醫(yī)服務將更加精準、智能、個性化，讓每一位參保人都能享受到公平、便捷、高效的醫(yī)療保障服務。
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