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對(duì)于各行各業(yè)來(lái)說(shuō)，資金的結(jié)算回籠當(dāng)然是越快越好，醫(yī)藥領(lǐng)域也不例外。但長(zhǎng)期以來(lái)，“回款慢”恰恰是醫(yī)藥領(lǐng)域的老大難問(wèn)題。以前也有先撥付后清算的實(shí)踐，但一般是事后結(jié)算，按月度或按季度結(jié)算、年底進(jìn)行清算。在這種情況下，有些醫(yī)院可能要墊付很多資金，可能就會(huì)進(jìn)一步欠醫(yī)藥企業(yè)的錢。由此，形成醫(yī)保、醫(yī)院、企業(yè)之間大量的“三角債”。
即時(shí)結(jié)算賦能三醫(yī)之
“與預(yù)付金雙重BUFF釋放醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)活力”
由于醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算采用“后付制”，參?；颊叱鲈簳r(shí)只繳納個(gè)人自付費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷部分需要當(dāng)月進(jìn)行逐筆匯總，于次月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付;醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，在30個(gè)工作日內(nèi)完成審核、撥付等流程。這種基金撥付方式存在滯后性，一筆醫(yī)保應(yīng)付費(fèi)用，自患者出院后一般需要40天到60天才能到醫(yī)院賬戶上。如果遇到需要溝通復(fù)議的情況，則需要更長(zhǎng)的結(jié)算時(shí)間，墊資壓力給到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
為健全與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應(yīng)的醫(yī)?？茖W(xué)結(jié)算體系，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算政策，今年，我國(guó)全面推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革，緩解醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)壓力，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
1月16日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》，明確2025年，全國(guó)80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，2026年全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。
根據(jù)工作安排，17個(gè)省份的76個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)作為基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算的試點(diǎn)城市，1-5月實(shí)施試點(diǎn)，下個(gè)月總結(jié)評(píng)估，并出臺(tái)《基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，而后立即在7-12月全面啟動(dòng)，2026年底前全部實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，不可謂不迅速。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局消息，2025年第一季度，醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算已覆蓋超24萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，撥付金額1657億元。其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10.47萬(wàn)家，撥付金額1574億元;定點(diǎn)藥店14.2萬(wàn)家，撥付金額83億元。從地方實(shí)踐來(lái)看，多地醫(yī)保結(jié)算在不斷提速，有效破解醫(yī)藥行業(yè)資金流轉(zhuǎn)不暢問(wèn)題，有力推動(dòng)了醫(yī)藥行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。例如，安徽省在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)全省即時(shí)結(jié)算，醫(yī)?；饟芨稌r(shí)限壓縮至1個(gè)工作日左右;江蘇省首批開(kāi)展“即時(shí)結(jié)算”試點(diǎn)工作的城市鹽城，在不到一個(gè)月時(shí)間內(nèi)，已實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間“即時(shí)結(jié)算”;福建省結(jié)合廈門市試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步壓縮撥付時(shí)限，在“月結(jié)算、年清算”的基礎(chǔ)上增加日申報(bào)日撥付服務(wù);河北省在3月17日打響了省內(nèi)即時(shí)結(jié)算“第一槍”，3月25日所有統(tǒng)籌區(qū)全面實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。
醫(yī)保部門不僅快速推行即時(shí)結(jié)算，還堅(jiān)持基金預(yù)付和即時(shí)結(jié)算相結(jié)合，既通過(guò)基金預(yù)付增加醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)金總量，也通過(guò)即時(shí)結(jié)算加快醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)金流速。2024年11月，國(guó)家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)通知，從國(guó)家層面統(tǒng)一了預(yù)付金的政策內(nèi)容和撥付條件，規(guī)范了預(yù)付金撥付流程管理、會(huì)計(jì)核算和基金監(jiān)督。近日，貴州省醫(yī)保局聯(lián)合省財(cái)政廳印發(fā)了《貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付管理辦法(試行)》，單家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付的預(yù)付金規(guī)模原則上為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度總結(jié)算費(fèi)用的月均數(shù)1個(gè)月左右。
各地協(xié)同推進(jìn)即時(shí)結(jié)算和基金預(yù)付，2024年全國(guó)72%的統(tǒng)籌地區(qū)安排預(yù)付金943億元，2025年第一季度已預(yù)付基本醫(yī)?；?23億元，助力公立醫(yī)院輕裝上陣。預(yù)付金和即時(shí)結(jié)算二者結(jié)合，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)持續(xù)注入流動(dòng)資金，緩解墊付資金壓力，進(jìn)一步賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“快給錢、快賦能”。
同時(shí)，預(yù)交金改革也在加速落地。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委、財(cái)政部和國(guó)家醫(yī)保局等六部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交金管理工作的通知》，自3月31日起，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面停止收取門診預(yù)交金，2025年12月31日前完成存量門診預(yù)交金的資金清算、退款。通知同時(shí)明確，降低住院預(yù)交金額度。預(yù)交金改革已有十多年，筆者認(rèn)為，之所以今年出臺(tái)重磅文件、加速改革落地，是建立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化運(yùn)營(yíng)管理效率和財(cái)務(wù)管理水平之上，建立在醫(yī)保基金預(yù)付制度上，更建立在醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算制度之上。
直接結(jié)算賦能三醫(yī)之
“重塑醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資金生態(tài)”
與醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款時(shí)間比起來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)給藥品耗材供貨企業(yè)的貨款回款時(shí)間則更讓人詫異，通常在半年左右。根據(jù)商務(wù)部市場(chǎng)運(yùn)行和消費(fèi)促進(jìn)司2024年11月發(fā)布的《2023年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》，藥品批發(fā)企業(yè)應(yīng)收賬款調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2023年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收賬款回款天數(shù)平均152天，2019-2023年平均149.6天，5年間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)拖欠藥品批發(fā)企業(yè)貨款問(wèn)題未得到絲毫改善。
除了回款時(shí)間，拖欠貨款金額也數(shù)目不菲。2023年，一樁藥企狀告公立醫(yī)院拖欠賬款3億元的案件引起媒體廣泛關(guān)注，再次印證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)回款問(wèn)題積弊已久。對(duì)于一些中小型藥企來(lái)說(shuō)，面臨著更大的資金鏈緊張甚至斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。
其實(shí)，早在2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳就印發(fā)了《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào))，明確要求“規(guī)范藥品貨款支付”“從交貨驗(yàn)收合格到付款不得超過(guò)30天”。福建省先行先試，于2017年設(shè)立了醫(yī)療保障電子結(jié)算中心，逐步建立了藥械貨款統(tǒng)一結(jié)算制度，明確將醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)平臺(tái)采購(gòu)的藥品及醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)中選品種的貨款納入醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算范圍。
2019年1月1日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕2號(hào))提到，“嚴(yán)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按時(shí)結(jié)算藥款問(wèn)題。醫(yī)保基金在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，按不低于采購(gòu)金額的30%提前預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有條件的城市可試點(diǎn)醫(yī)保直接結(jié)算。”《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕18 號(hào))也談及，“鼓勵(lì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與企業(yè)直接結(jié)算或預(yù)付藥款”。
2020年2月，中共中央、國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2020〕5 號(hào))，文件提出“推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制”。
2021年6月，國(guó)家醫(yī)保局等八部門正式印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)和使用的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確在醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理基礎(chǔ)上開(kāi)展結(jié)算，建立集中帶量采購(gòu)預(yù)付機(jī)制，醫(yī)?；鸢床坏陀谀甓燃s定采購(gòu)金額30%的比例預(yù)付，并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)進(jìn)度，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)用中逐步?jīng)_抵預(yù)付金?！巴七M(jìn)醫(yī)保基金與企業(yè)直接結(jié)算。”
由上述國(guó)家級(jí)部門發(fā)布的政策文件，成為隨后兩年多，數(shù)個(gè)省級(jí)行政單位出臺(tái)相關(guān)政策的上層政策依據(jù)。醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結(jié)算醫(yī)藥貨款的策略在全國(guó)鋪開(kāi)推廣，推進(jìn)省份的醫(yī)藥企業(yè)回款周期從平均6個(gè)月、甚至1年，減少到30天左右。
此外，結(jié)算范圍也在不斷擴(kuò)大。例如，江西省實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算政策對(duì)集采藥品耗材、國(guó)談藥的全覆蓋;海南省將全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購(gòu)的藥品、醫(yī)用耗材和創(chuàng)新藥械納入醫(yī)保基金直接結(jié)算范圍，并進(jìn)一步將范圍擴(kuò)大至定點(diǎn)公立醫(yī)院采購(gòu)的所有藥品和醫(yī)藥耗材。
通過(guò)直接結(jié)算，不僅提高了醫(yī)藥采購(gòu)資金使用效率和透明度，還降低了藥企的資金成本。以海南省為例，2023年海南省平臺(tái)總采購(gòu)金額610633萬(wàn)元，按照利率3.5%進(jìn)行測(cè)算，預(yù)計(jì)實(shí)施直接結(jié)算后一年能節(jié)約利息成本21375萬(wàn)元，大幅提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。
回顧全國(guó)推進(jìn)直接結(jié)算的時(shí)間表——“要積極推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，2025年全國(guó)基本實(shí)現(xiàn)集采藥品耗材、國(guó)談藥的直接結(jié)算，2026年全國(guó)全面實(shí)現(xiàn)集采藥品耗材、國(guó)談藥的直接結(jié)算”。目前多地已積累豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，致力于推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)資金良性循環(huán)、改善醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)。
醫(yī)?；鹦滦徒Y(jié)算方式
是一場(chǎng)醫(yī)保部門的 “自我革命”
醫(yī)保結(jié)算方式的革新，不僅是工作流程層面的優(yōu)化，更是一場(chǎng)醫(yī)保部門“刀刃向內(nèi)”的自我革命。在醫(yī)?；鸾Y(jié)余增速放緩的背景下，醫(yī)保部門仍堅(jiān)持推進(jìn)即時(shí)結(jié)算、預(yù)付金制度和擴(kuò)大直接結(jié)算覆蓋范圍，賦能“三醫(yī)”。這一改革的核心，是醫(yī)保從傳統(tǒng)的“管理者”向“賦能者”轉(zhuǎn)型，通過(guò)機(jī)制創(chuàng)新提升基金使用效率，同時(shí)以透明化監(jiān)管引導(dǎo)各方合理使用醫(yī)保資源。
首先，這是一場(chǎng)打破利益藩籬的“透明化革命”。 過(guò)去，醫(yī)保基金的分配與使用往往存在信息不對(duì)稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企和患者難以形成協(xié)同效應(yīng)。如今，多地醫(yī)保部門定向公布結(jié)余數(shù)據(jù)、基金撥付進(jìn)度等關(guān)鍵信息，如合肥市醫(yī)保局定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推送基金使用分析報(bào)告，幫助其優(yōu)化診療行為。這種透明化舉措，既增強(qiáng)了各方對(duì)醫(yī)保政策的合理預(yù)期，也倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)、精準(zhǔn)用藥，避免基金浪費(fèi)。
更重要的是，這是一場(chǎng)“緊平衡”下的效率革命。 隨著人口老齡化加劇，醫(yī)保基金支出壓力持續(xù)增大，尤其是居民醫(yī)?；鸪?。但醫(yī)保部門并未因結(jié)余緊張而收縮保障范圍，而是通過(guò)優(yōu)化結(jié)算方式提高資金周轉(zhuǎn)效率——預(yù)付金緩解醫(yī)院墊資壓力，直接結(jié)算加速藥企回款，即時(shí)結(jié)算減少醫(yī)院墊付。這種“緊日子里的智慧”，既確保了基金可持續(xù)性，又放大了有限資金的保障效能。
最后，改革也呼吁各方共同守護(hù)醫(yī)保基金。醫(yī)保部門以透明化和高效結(jié)算賦能行業(yè)的同時(shí)，也需醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企和患者形成共識(shí)——醫(yī)保報(bào)銷范圍不應(yīng)無(wú)序擴(kuò)大，并且騙保套保等行為必須遏制。只有各方協(xié)同，才能讓這場(chǎng)自我革命真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)?；鹩迷诘度猩稀钡哪繕?biāo)，最終構(gòu)建一個(gè)更公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。
結(jié)語(yǔ)：醫(yī)保即時(shí)結(jié)算與直接結(jié)算的“雙輪驅(qū)動(dòng)”，正在徹底打破醫(yī)療行業(yè)長(zhǎng)期存在的“三角債”困局，開(kāi)創(chuàng)“三醫(yī)協(xié)同治理和發(fā)展”新格局。這一改革通過(guò)縮短支付鏈條、優(yōu)化資金周轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)了從“被動(dòng)購(gòu)買”到“主動(dòng)賦能”的轉(zhuǎn)變。 “醫(yī)保-醫(yī)療-醫(yī)藥”的良性循環(huán)不僅重塑了行業(yè)生態(tài)，更讓有限的醫(yī)?；疳尫懦鲎畲蟊Ｕ闲?，最終惠民利企，為中國(guó)式現(xiàn)代化醫(yī)療保障體系建設(shè)注入持久動(dòng)力。
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