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“DRG導(dǎo)致醫(yī)療收入減少?導(dǎo)致醫(yī)院虧損?DRG背不動(dòng)這個(gè)鍋”。近日，國(guó)家醫(yī)保局官微連發(fā)四文，刊文反駁DRG致醫(yī)院虧損的言論，引起廣泛關(guān)注。
同時(shí)，醫(yī)保局官方微信因?yàn)樵诹粞詤^(qū)“不控評(píng)”的操作，放出不少對(duì)于DRG有疑惑的民眾和醫(yī)療從業(yè)者的評(píng)論，針對(duì)所顯示的不同省份IP，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局工作人員上場(chǎng)留言解釋政策，并公布舉報(bào)電話，也讓這場(chǎng)醫(yī)院與醫(yī)保局因DRG改革的爭(zhēng)論出了圈。
有叫虧聲，誰(shuí)在受益?
“現(xiàn)在，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生只講所謂‘虧錢(qián)’的病例，對(duì)于‘賺錢(qián)’的病例三緘其口?展開(kāi)講講”。國(guó)家醫(yī)保局官微文章下方，一條評(píng)論這樣說(shuō)道。
實(shí)際上，與部分醫(yī)院難以適應(yīng)DRG/DIP改革不同的是，一些社會(huì)辦醫(yī)卻在這波支付方式改革中找到了出路。
2020年11月，安徽省淮南市被列為“區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)(DIP)”國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市，作為71個(gè)首批試點(diǎn)城市之一，淮南開(kāi)啟了DIP付費(fèi)本地特色的探索，根據(jù)淮南的規(guī)定，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以申請(qǐng)加入改革試點(diǎn)。
淮南當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)生出身的社會(huì)辦醫(yī)院長(zhǎng)向記者透露，當(dāng)時(shí)政策一出臺(tái)，他就敏感地意識(shí)到，這或許能成為醫(yī)院發(fā)展的一次契機(jī)，“對(duì)于醫(yī)保來(lái)說(shuō)，提升基金使用效率和醫(yī)療服務(wù)效率，是目前的改革目標(biāo)之一，而社會(huì)辦醫(yī)較為靈活的機(jī)制，和醫(yī)保改革提升效率有很好的契合點(diǎn)，于是，醫(yī)院積極申請(qǐng)，成為淮南市第一批DIP付費(fèi)改革試點(diǎn)醫(yī)院?！?
該院長(zhǎng)表示，加入DIP后，完全是讓民營(yíng)醫(yī)院跟公立醫(yī)院在一個(gè)起跑線上奔跑。而這家醫(yī)院參照國(guó)外的日間手術(shù)中心模式，以日間手術(shù)為特色，院長(zhǎng)坦言，日間手術(shù)具有出院早、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、成本低等特點(diǎn)，按照病種分值付費(fèi)，醫(yī)院占了較大的優(yōu)勢(shì)。“當(dāng)年，醫(yī)院在全市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中效益是最好的，得到了市醫(yī)保局的認(rèn)可?！?
作為一種利國(guó)利民的手術(shù)管理模式，日間手術(shù)以其“短、平、快”的特點(diǎn)，被認(rèn)為是提高病床資源使用效率、緩解醫(yī)療資源供需矛盾產(chǎn)生的“看病難”問(wèn)題的解決之道。然而，在公立體系內(nèi)的推行卻并不是一帆風(fēng)順。
成都市第三人民醫(yī)院普外日間病房負(fù)責(zé)人李毅用“口是心非”形容了目前一些公立醫(yī)院的日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀——醫(yī)院層面口號(hào)喊的多，能夠落地的政策少;學(xué)科層面內(nèi)心支持的多，身體力行的少;醫(yī)生個(gè)人層面不聞不問(wèn)的多，轉(zhuǎn)變觀念的少。
不過(guò)，據(jù)報(bào)道，通過(guò)縮短平均住院日，一家南方省份三甲醫(yī)院最近幾年沒(méi)在DRG上虧損過(guò)。在DRG運(yùn)轉(zhuǎn)兩年后，這家三甲醫(yī)院的患者平均住院日從7.3天，縮短至不到6天。為了不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院還對(duì)并發(fā)癥、出院患者重返住院的情況進(jìn)行考核。
“平均住院日縮短一天，就意味著醫(yī)院一下子多出500至700張床位?！痹撛焊痹洪L(zhǎng)介紹，這樣既能降低DRG中的成本核算，空出的床位還能給醫(yī)院增收。這樣算下來(lái)，醫(yī)院一舉兩得。
DRG在拉扯中走過(guò)7年
雖然中國(guó)有關(guān)DRG的探索已近30年，但實(shí)際上，這場(chǎng)關(guān)于DRG改革的大規(guī)模試點(diǎn)，可以追溯到2017年。
2017年6月，當(dāng)時(shí)的國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在深圳召開(kāi)按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Group，DRG)收付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)，深圳和新疆的克拉瑪依、福建的三明被列為三個(gè)試點(diǎn)城市。DRG收付費(fèi)改革是國(guó)務(wù)院欽點(diǎn)的2017年70項(xiàng)醫(yī)改重點(diǎn)工作之一，這也是該項(xiàng)改革第一次上升到國(guó)家戰(zhàn)略層面。
也是這個(gè)月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》。《意見(jiàn)》提出，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的主要目標(biāo)是，2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
知名醫(yī)改專(zhuān)家徐毓才認(rèn)為，這一重大改革舉措得到了業(yè)界專(zhuān)業(yè)人士的廣泛好評(píng)，就連一向?qū)︶t(yī)改頗多“批評(píng)”的中國(guó)社科院朱恒鵬教授也認(rèn)為，“文件專(zhuān)業(yè)到這個(gè)水平，醫(yī)保部門(mén)也算是嘔心瀝血了”。
然而，文件出臺(tái)后，文件要求的“國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)”總體上進(jìn)展很慢且幅度太小。
直至2018年5月31日，國(guó)家醫(yī)療保障局掛牌組建之后，這一改革才進(jìn)入了快車(chē)道。
2019年起，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)/病種分值(DIP)支付方式改革試點(diǎn)，按照DRG/DIP三年行動(dòng)計(jì)劃，到2025年DRG/DIP將實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種(90%)和醫(yī)?；?70%)四個(gè)全覆蓋。
“這也就是說(shuō)，屆時(shí)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不能‘適應(yīng)’DRG/DIP支付方式，那將‘寸步難行’?！毙熵共疟硎?。
徐毓才認(rèn)為，DRG/DIP改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是一次應(yīng)該抓住的有利發(fā)展機(jī)遇。對(duì)于醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)，首先要轉(zhuǎn)變觀念。特別是要有經(jīng)營(yíng)醫(yī)院的觀念。作為醫(yī)院不能再繼續(xù)追求收入多，而應(yīng)該追求效益好，也就是不再總量大而在收支結(jié)余多，要有降低成本的意識(shí)。
哪些是醫(yī)院的成本?徐毓才介紹，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置與使用、藥品耗材、水電氣，還有人力等，有些成本降不下來(lái)，比如人力;而有些成本就成為主要抓手了，比如慎重?cái)U(kuò)建、慎重購(gòu)買(mǎi)設(shè)備，有錢(qián)不置三年閑，而用藥和耗材盡量做到“合理”。
除了這些之外，如果能夠做好“日間手術(shù)”，那就是全方位降低了成本，由于其住院短、費(fèi)用低并可以取得同樣的療效，醫(yī)保、群眾都高興?！斑@就是為什么國(guó)家將日間手術(shù)作為改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)的重點(diǎn)任務(wù)的原因?！?
DRG全球應(yīng)用的40年
在世界范圍內(nèi)，DRG系統(tǒng)通常被作為提高醫(yī)院行政效率和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要手段之一。
老徐是天津一家二級(jí)醫(yī)院的病案編碼員，他在一篇關(guān)于DRG40年發(fā)展歷程的文章中介紹，在美國(guó)，Medicare于1983年開(kāi)始將DRG(diagnosis-related group，診斷相關(guān)分組)用于向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)，至今已有40年的歷史。隨著世界各國(guó)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域管理和醫(yī)療服務(wù)降本提質(zhì)的需求日益增長(zhǎng)，DRG的應(yīng)用逐漸擴(kuò)展至全球。
老徐介紹，縱觀DRG40年，給醫(yī)療界帶來(lái)了很大改變，首先就是醫(yī)療費(fèi)用顯著降低，同時(shí)，住院時(shí)間明顯縮短，DRG推行還帶來(lái)病案地位瞬間提升，病歷管理部門(mén)從醫(yī)院的垃圾部門(mén)進(jìn)入了醫(yī)院管理者的心房。
老徐介紹，與國(guó)內(nèi)情況類(lèi)似，在國(guó)際范圍內(nèi)，DRG施行之初，醫(yī)療行業(yè)存在著一些擔(dān)憂，比如醫(yī)療質(zhì)量下降、新技術(shù)發(fā)展受限、推諉患者、費(fèi)用轉(zhuǎn)移等。然而，在1991年的一項(xiàng)調(diào)查中，以上這些擔(dān)憂并未實(shí)際發(fā)生。同時(shí)，盡管更多的住院會(huì)帶來(lái)更多的收益，但研究發(fā)現(xiàn)DRG付費(fèi)后住院人數(shù)反而出現(xiàn)了下降。
“我們目前采取DRG和DIP并行的支付方式。DRG可以在吸收國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，與客觀臨床實(shí)際相結(jié)合，相對(duì)快速地發(fā)展出適合本土應(yīng)用的分組方案;而DIP則通過(guò)分組過(guò)多、過(guò)度依賴(lài)歷史數(shù)據(jù)的方式讓我們重新體會(huì)DRG研發(fā)之初所走過(guò)的彎路，讓我們明白這一切來(lái)之不易?！崩闲毂硎尽?
未來(lái)5-10年，DRG會(huì)給中國(guó)帶來(lái)什么?
施行DRG付費(fèi)后，中國(guó)可能發(fā)生什么?
杭州市第三人民醫(yī)院馬銳華在一篇《DRG付費(fèi)模式下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理》的論文中提到，在DRG付費(fèi)模式下，公立醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變成本管理理念，實(shí)行成本精細(xì)化管理，以提高成本管理水平，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。另外，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)保政策的不斷完善，公立醫(yī)院將面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。因此，公立醫(yī)院應(yīng)不斷創(chuàng)新成本精細(xì)化管理理念，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，為順利推進(jìn)醫(yī)療體制改革提供有力支持。
老徐曾經(jīng)參加過(guò)一場(chǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議，會(huì)上，來(lái)自美國(guó)密歇根大學(xué)的David Butz教授分享了美國(guó)40年DRGs改革對(duì)中國(guó)的啟示，據(jù)其介紹，自1983年施行DRG付費(fèi)后，美國(guó)醫(yī)院住院人數(shù)越來(lái)越少;住院天數(shù)越來(lái)越短;住院床位不斷縮減。
這位教授認(rèn)為，在中國(guó)未來(lái)的5-10年，DRG將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/衛(wèi)生系統(tǒng)提高病歷質(zhì)量，變革急診醫(yī)療，系統(tǒng)性優(yōu)化工作流程，減少無(wú)價(jià)值支出，合理使用瓶頸資源，減少入院，縮短住院時(shí)間，減少患者花費(fèi)，精細(xì)化管理，持續(xù)改善。
而政府和第三方支付方需要持續(xù)改進(jìn)DRG設(shè)計(jì)，每年進(jìn)行更新，救助DRG支付下財(cái)務(wù)狀況不佳的醫(yī)院，提高從業(yè)人員和信息系統(tǒng)的生產(chǎn)力。
講者認(rèn)為，這些將在未來(lái)對(duì)中國(guó)的醫(yī)療領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響，并不是醫(yī)療活動(dòng)的所有參與者都會(huì)從改革中獲益，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這將促進(jìn)中國(guó)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。
而針對(duì)DRG支付方式改革中存在的問(wèn)題，中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院醫(yī)保處張冰、王雷在《安徽省某三甲醫(yī)院DRG付費(fèi)運(yùn)行結(jié)果分析研究》中表示，DRG付費(fèi)的實(shí)施本質(zhì)上是要促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、患者三方平衡，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。
“DRG付費(fèi)實(shí)施方案及分組規(guī)則是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過(guò)程，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)積極探索完善與醫(yī)療保障主管部門(mén)的溝通機(jī)制，及時(shí)解決工作中存在的問(wèn)題與不足，努力建設(shè)貫通協(xié)同高效的工作局面，通過(guò)專(zhuān)家評(píng)估、協(xié)商研究等方式，以滿足臨床診療基本需求，逐步完善DRG付費(fèi)規(guī)則，使之更加貼合本地實(shí)際情況?！?
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