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各市、縣、自治縣醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理局、綜合行政執(zhí)法局，省醫(yī)保服務中心：
現(xiàn)將《海南省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》印發(fā)你們，請結合工作實際，認真貫徹執(zhí)行。
海南省醫(yī)療保障局 海南省衛(wèi)生健康委員會
海南省藥品監(jiān)督管理局
2025年3月21日
海南省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付
資格管理實施細則(試行)
第一章 總則
第一條??為進一步做好定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管精準性，促進醫(yī)療保障基金合理使用，維護醫(yī)療保障基金安全，根據《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國務院令第735號，以下簡稱《條例》)、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號，以下簡稱“2號令”)、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”)、《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號，以下簡稱《指導意見》)和《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)〈醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經辦規(guī)程(試行)〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號，以下簡稱《經辦規(guī)程(試行)》)等法律法規(guī)、政策文件，結合我省實際，制定本實施細則。
第二條??本實施細則適用于全省各級醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經辦機構對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員(以下簡稱“相關人員”)的醫(yī)保支付資格管理工作。
第三條??本實施細則所稱相關人員，主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構為參保人提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員;二是定點零售藥店為參保人提供使用醫(yī)保基金結算的藥學類專業(yè)技術人員，以及定點零售藥店的主要負責人(指藥品經營許可證上的主要負責人，包括法定代表人、企業(yè)負責人、質量負責人)。
在定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)??(就業(yè))的相關人員按規(guī)定進行登記備案、取得相關代碼、作出服務承諾后，即可獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。為參保人員提供醫(yī)藥服務的醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)技術人員，應符合行業(yè)主管部門執(zhí)業(yè)注冊相關規(guī)定，在注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍內從事相應的醫(yī)療衛(wèi)生服務工作。
第四條??堅持規(guī)范統(tǒng)一，做到權責明晰;堅持正向引導，激勵約束并重;堅持數智賦能，注重管理效能;堅持協(xié)同聯(lián)動，加強部門合作;堅持公開透明，確?？陀^公正。
第二章 責任分工
第五條??省醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌協(xié)調推進、監(jiān)督指導全省相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，完善醫(yī)保支付資格管理制度，細化記分依據、記分細則、暫停期限、修復恢復機制等。按照國家醫(yī)保信息平臺建設要求，完善醫(yī)保支付資格管理模塊，規(guī)范信息系統(tǒng)用戶管理，配置智能審核和監(jiān)控規(guī)則，實現(xiàn)相關人員醫(yī)保支付資格信息省內共享共用。探索將相關人員醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系。
市、縣醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌推進并規(guī)范本行政區(qū)域相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，督促指導經辦機構做好相關人員醫(yī)保支付資格管理工作并加強監(jiān)督檢查，按照協(xié)商共治原則將相關人員醫(yī)保支付資格管理情況通報同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理、綜合行政執(zhí)法等部門。建立完善行業(yè)協(xié)會等社會組織力量和醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員等社會人士參與監(jiān)督的渠道和方式，推動形成社會共治格局。
省醫(yī)療保障經辦機構負責組織實施并指導市、縣醫(yī)療保障經辦機構開展相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，制定全省相關人員醫(yī)保支付資格管理經辦規(guī)程，配合做好“兩庫”規(guī)則調整、“一醫(yī)一檔”、結算清算等信息化功能模塊的開發(fā)建設和應用維護。
市、縣醫(yī)療保障經辦機構負責定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，做好政策宣傳解讀和輿論引導，推動醫(yī)保支付資格管理制度在本行政區(qū)域落地實施。督促指導定點醫(yī)藥機構依托醫(yī)保信息平臺做好相關人員“一醫(yī)一檔”信息維護，全面記錄相關人員記分及遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)情況，定期向上級醫(yī)療保障經辦機構和同級醫(yī)療保障行政部門報送相關信息。
第六條??各級衛(wèi)生健康部門履行行業(yè)主管責任，加強對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及醫(yī)療服務行為的監(jiān)督指導，依法對醫(yī)療保障部門移送的定點醫(yī)療機構相關人員記分和處理情況進行后續(xù)處理。
第七條 各級藥品監(jiān)督管理部門落實屬地監(jiān)管責任，加強對本行政區(qū)域內定點零售藥店藥品、醫(yī)療器械經營質量監(jiān)督管理。
實行綜合行政執(zhí)法改革和行政審批改革的市縣，由綜合行政執(zhí)法部門對醫(yī)療保障部門移送的定點零售藥店相關人員違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調查處理，并將調查處理結果通報同級行政審批部門，由行政審批部門對相關人員進行準入限制。
第八條??各定點醫(yī)藥機構履行自我管理主體責任，建立健全內部管理制度，落實對涉及醫(yī)療保障基金使用相關人員的管理要求，開展醫(yī)療保障相關法律法規(guī)政策培訓，督促指導相關人員認真遵守醫(yī)保政策規(guī)定、規(guī)范實施醫(yī)療服務行為，并通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼數據庫動態(tài)維護窗口對相關人員基礎信息和登記備案狀態(tài)進行動態(tài)維護，形成“一醫(yī)一檔”。鼓勵建立相關人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、工資待遇、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤機制。
第九條 各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理和綜合行政執(zhí)法等部門應當加強溝通聯(lián)系，建立信息共建共享機制，推動形成醫(yī)保支付資格管理工作合力。
第三章 管理流程
第十條??省醫(yī)療保障行政部門應當完善定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議，將相關人員醫(yī)保支付資格管理中登記備案、服務承諾、記分管理、狀態(tài)維護、醫(yī)保結算、信息化建設以及登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次占比等情況納入協(xié)議管理和考核范圍，相關工作落實情況和考核結果與協(xié)議續(xù)簽、質量保證金、預付金等掛鉤。
第十一條??省醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護、醫(yī)保結算、異議申訴、修復恢復、信息平臺應用維護等醫(yī)保支付資格管理流程，加強基金審核結算全流程管理。
第十二條??各級醫(yī)療保障經辦機構對相關人員違反服務協(xié)議、違背服務承諾的行為，應參照記分標準對相關責任人員進行記分，及時將記分情況通報相關責任人員所在定點醫(yī)藥機構(含多點執(zhí)業(yè)、就業(yè)的定點醫(yī)藥機構)。當年度內記分累計達到一定分值后，按照服務協(xié)議約定，暫?；蚪K止相關責任人員支付資格和醫(yī)保費用結算，對負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員暫停或終止其從事醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核工作，并按照醫(yī)療機構相關規(guī)定給予相應處理。
第十三條??各級醫(yī)療保障經辦機構應當落實異議申訴、爭議處理、修復恢復等工作要求，及時受理并答復定點醫(yī)藥機構和相關人員對記分結果、登記備案狀態(tài)等異議申訴申請，保障相關人員合法權益。對爭議問題的處理，由作出處理決定的醫(yī)療保障經辦機構進行解釋說明;仍有異議的，移交本級醫(yī)療保障行政部門或者上級醫(yī)療保障經辦機構進行裁定。對存在爭議的專業(yè)問題，可組織第三方專業(yè)機構或專家組評估鑒定，確保公平公正合理。
第十四條??各級醫(yī)療保障經辦機構應當會同信息部門完善相關人員登記備案狀態(tài)聯(lián)動功能，指導定點醫(yī)藥機構及時錄入相關人員備案信息(包括但不限于：醫(yī)保相關人員代碼、姓名、身份證號、醫(yī)藥機構名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術職務、登記備案狀態(tài)、服務承諾、歷次記分等)并進行動態(tài)維護，適時開展相關人員服務承諾、人員登記備案狀態(tài)維護等情況核查。充分運用醫(yī)保信息系統(tǒng)將相關人員暫停、終止資格狀態(tài)與結算系統(tǒng)關聯(lián)，做好醫(yī)保月度結算和年度清算審核。
第十五條??定點醫(yī)藥機構應當按照“應納盡納”“應備盡備”原則，及時組織本機構相關人員在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數據庫動態(tài)維護窗口進行登記備案，取得國家醫(yī)保相關人員代碼，并作出服務承諾。新增相關人員或登記備案信息發(fā)生變化的應當及時維護更新，形成“一醫(yī)一檔”，并向醫(yī)務人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。對相關人員記分情況和登記備案狀態(tài)進行有效標識，在一定范圍內公開，通過微信公眾號、掛號平臺等渠道向參保人進行提示。相關人員為參保人提供醫(yī)藥服務后，定點醫(yī)藥機構按規(guī)定向醫(yī)療保障經辦機構申報醫(yī)保費用。
第十六條??定點醫(yī)藥機構應當及時對已記分和暫停、終止醫(yī)保支付資格的相關責任人員開展談話、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習，審議相關責任人員的整改措施，對積極改正、主動參與本機構醫(yī)保管理工作的相關人員可以向醫(yī)療保障經辦機構申請減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復措施。對記分結果、登記備案狀態(tài)等有異議的，可按規(guī)定向屬地醫(yī)療保障經辦機構提出書面陳述和申訴意見。
第四章 記分規(guī)則
第十七條??醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構作出行政處罰時應當同步認定相關人員責任，醫(yī)療保障經辦機構對定點醫(yī)藥機構作出協(xié)議處理時應當同步認定相關人員責任。對相關責任人員的責任作出認定時，應綜合考慮行為產生原因、行為性質、涉及醫(yī)保基金金額以及相關人員數量、責任大小等因素，充分聽取定點醫(yī)藥機構的合理意見和相關人員的客觀陳述。
第十八條 對相關責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定，遵循以下原則：
一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關責任人員。
重要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關責任人員。
主要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關責任人員。
第十九條??對同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者，應按對應記分檔次內從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或減輕一檔記分。對教唆或強迫他人違法違規(guī)，或者存在主觀故意、拒不配合、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次從重記分或加重一檔記分。
第二十條??在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同檢查主體、不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。
多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應累計計算。
擔任多家定點零售藥店主要負責人的相關人員在各定點零售藥店記分應累計計算。
第二十一條 記分檔次分為1-3分、4-6分、7-9分、10-12分，依據違法違規(guī)情形性質和認定的責任程度進行記分。具體標準如下：
(一)出現(xiàn)以下情形的相關責任人員，負有一般責任的記1分/次，負有重要責任的記2分/次，負有主要責任的記3分/次：
1.相關人員所在定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議受到醫(yī)療保障經辦機構協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：依據2號令第三十八條第(四)款“要求定點醫(yī)療機構按照協(xié)議約定支付違約金”、3號令第三十五條第(三)款“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”;
2.執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構相關人員無正當理由(中選藥品耗材質量和供應等原因除外)超過規(guī)定要求使用高價非中選產品，被醫(yī)療保障部門通報的;
3.其他應記1-3分的情形。
(二)出現(xiàn)以下情形的相關責任人員，負有一般責任的記4分/次，負有重要責任的記5分/次，負有主要責任的記6分/次：
1.相關人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰的(不含中止或解除醫(yī)保協(xié)議);
2.相關人員執(zhí)業(yè)活動因違反《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等法律法規(guī)涉及醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格或醫(yī)藥服務質量等有關規(guī)定，受到衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理、綜合行政執(zhí)法等部門行政處罰的(不含注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書或執(zhí)業(yè)證書);
3.其他應記4-6分的情形。
(三)出現(xiàn)以下情形的相關責任人員，負有一般責任的記7分/次，負有重要責任的記8分/次，負有主要責任的記9分/次：
1.無正當理由(急診、搶救等特殊情形除外)借用、冒用他人醫(yī)保代碼為參?；颊咛峁┽t(yī)保費用結算的;
2.為非登記備案相關人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫(yī)保費用結算的;
3.相關人員所在定點醫(yī)藥機構或者科室涉及違反服務協(xié)議或者醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障部門依據《條例》、2號令或者3號令作出行政處罰或者支付違約金處理，同時被“中止醫(yī)保協(xié)議”，但不涉及欺詐騙保行為的;
4.其他應記7-9分的情形。
(四)出現(xiàn)以下情形的相關責任人員，負有一般責任的記10分/次，負有重要責任的記11分/次，負有主要責任的記12分/次：
1.相關人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據《條例》第四十條作出行政處罰的;
2.相關人員所在定點醫(yī)藥機構或者科室涉及違反服務協(xié)議或者醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障部門依據《條例》、2號令或者3號令作出行政處罰或者支付違約金處理，同時被“解除醫(yī)保協(xié)議”的;
3.被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書或執(zhí)業(yè)證書的(不含到期換證或調離單位等正常注銷情形);
4.其他應記10-12分的情形。
第五章 記分結果應用
第二十二條??定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格采用累計記分制，在一個自然年度內累加計算，記分上限為12分，下一個自然年度自動清零。記分載入相關人員“一醫(yī)一檔”數據庫，省內將實現(xiàn)跨機構跨區(qū)域聯(lián)動、共享可查。
第二十三條 登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
登記備案狀態(tài)為正常(首次登記或者累計記分8分及以下)的相關人員，可以正常開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務、計費服務等，并納入醫(yī)保結算。
登記備案狀態(tài)為暫停的相關人員，暫停期內提供醫(yī)藥服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算，急診、搶救等特殊情形除外。
登記備案狀態(tài)為終止的相關人員，終止期間內提供醫(yī)藥服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算。
登記備案狀態(tài)為暫?；蛘呓K止的相關人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。
第二十四條 醫(yī)療保障經辦機構對相關人員作出記分處理時，應核對當年累計記分情況，并及時通報定點醫(yī)藥機構進行系統(tǒng)維護，采取相應管理措施：
(一)一個自然年度累計記8分(含)以下的，由所在定點醫(yī)藥機構組織相關責任人員學習醫(yī)保政策法規(guī)和相關知識;
(二)一個自然年度累計記9分的，暫停相關責任人員醫(yī)保支付資格2個月;
(三)一個自然年度累計記10分的，暫停相關責任人員醫(yī)保支付資格4個月;
(四)一個自然年度累計記11分的，暫停相關責任人員醫(yī)保支付資格6個月;
(五)一個自然年度累計記12分(含)以上的，終止相關責任人員醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內不得再次登記備案;
(六)一次性記滿12分的，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。
當年度剩余時間少于應暫停醫(yī)保支付資格時間的，暫停資格處理決定順延到下一年度繼續(xù)執(zhí)行。
第二十五條??一個自然年度內，定點醫(yī)療機構登記備案狀態(tài)為暫停的人次超過相關人員總人數50%的，經辦機構可以中止該機構的醫(yī)保協(xié)議，中止時間不超過6個月;登記備案狀態(tài)為終止的人次超過相關人員總人數50%的，經辦機構可以解除該機構的醫(yī)保協(xié)議。
定點零售藥店主要負責人登記備案狀態(tài)為暫停的，經辦機構可以中止該機構(不含相同主要負責人的其他機構)的醫(yī)保協(xié)議;登記備案狀態(tài)為終止的，經辦機構可以解除該機構(不含相同主要負責人的其他機構)的醫(yī)保協(xié)議。
第二十六條??醫(yī)療保障經辦機構和定點醫(yī)藥機構在日常審核管理中，對醫(yī)療服務質量優(yōu)良、基金使用效率高，且無醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的相關人員，可適當予以精神或物質獎勵，鼓勵定點醫(yī)藥機構將其與個人績效考核掛鉤。
第六章 修復恢復
第二十七條??相關人員提出記分修復申請的，經其所在定點醫(yī)藥機構審核同意后，報屬地醫(yī)療保障經辦機構按規(guī)定辦理。醫(yī)療保障經辦機構收到申請后，按以下途徑進行修復。
第二十八條 修復途徑包括但不限于以下途徑：
(一)通過線上學習達到規(guī)定課時進行修復，每有效學習1次，減免1分，最多不超過3分。各級醫(yī)療保障部門應結合修復申請情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂孟嚓P的法律法規(guī)規(guī)章政策等，組織線下學習培訓及考核，修復標準與線上修復標準一致;
(二)通過參與現(xiàn)場醫(yī)保政策宣傳活動等進行修復，利用醫(yī)療保障部門統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動時機，現(xiàn)場參與政策宣傳、政策解讀等，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分;
(三)通過投訴舉報進行修復，提供違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索，經查證屬實獲得舉報獎勵的減免2分;
(四)通過協(xié)助醫(yī)療保障部門開展醫(yī)?；鹗褂脵z查、參與醫(yī)保評審、調研等進行修復，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分;
(五)通過發(fā)表醫(yī)保正能量文章進行修復，在市、縣級報刊雜志、新媒體每發(fā)表1篇減免1分，最多不超過3分;在省級以上報刊、新媒體每發(fā)表1篇減免2分，最多不超過4分;
(六)通過參與本級醫(yī)保部門牽頭組織的醫(yī)保管理工作進行修復，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分;
(七)其他應予以修復的途徑。
第二十九條??相關責任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿前，由相關人員提出資格恢復申請，經定點醫(yī)藥機構考核通過、審核同意后，報當地醫(yī)療保障經辦機構評估復核。醫(yī)療保障經辦機構應綜合考慮相關人員的記分修復情況和所在定點醫(yī)藥機構意見進行評估，并及時將評估結果通報相關人員及其所在定點醫(yī)藥機構。
第三十條??通過評估的，恢復相關人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)療保障經辦機構通知相關人員所在定點醫(yī)藥機構，并將登記備案狀態(tài)維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內記分累計計算;終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。
未通過評估的，醫(yī)療保障經辦機構通知相關人員所在定點醫(yī)藥機構并告知原因，由定點醫(yī)藥機構通知相關人員。
第三十一條??醫(yī)療保障經辦機構應建立信息報送制度，定期向同級醫(yī)療保障行政部門和上級醫(yī)療保障經辦機構報送定點醫(yī)藥機構相關人員的記分與處理情況。省醫(yī)療保障經辦機構應對全省相關人員在不同機構的記分與處理情況進行歸集匯總，累計記分達到暫停或者終止醫(yī)保支付資格的，要通報信息部門和所在市縣醫(yī)療保障經辦機構對該名相關人員的登記備案狀態(tài)進行維護。
第七章 信息化建設
第三十二條??省醫(yī)療保障行政部門會同省醫(yī)療保障經辦機構按照國家醫(yī)保信息平臺建設標準和要求，完善醫(yī)保支付資格管理模塊各項功能，督促指導市縣醫(yī)療保障部門和定點醫(yī)藥機構進行接口改造和功能應用，優(yōu)化配置智能審核和監(jiān)控規(guī)則。建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶管理制度，明確不同單位不同崗位的權限內容，專崗專權。積極探索與衛(wèi)健、藥監(jiān)等行業(yè)管理部門相關信息互聯(lián)互通、信息共享等工作。
第三十三條??市、縣醫(yī)療保障經辦機構應指導屬地定點醫(yī)藥機構開展相關人員支付資格信息維護，配合醫(yī)療保障行政部門優(yōu)化完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，實現(xiàn)相關人員備案狀態(tài)與醫(yī)保支付結算系統(tǒng)聯(lián)動。
第三十四條??市、縣醫(yī)療保障部門應推動屬地定點醫(yī)藥機構按要求實施醫(yī)保支付資格管理模塊接口改造并強化應用，落實醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶管理制度，從用戶權限申請、審批、配置、變更、注銷等方面進行全過程管理。
第三十五條??定點醫(yī)藥機構應加強信息化建設，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺醫(yī)保支付資格管理功能聯(lián)通，對相關人員基礎信息和登記備案狀態(tài)進行動態(tài)維護，并通過掛號平臺向參?；颊吖_相關人員的登記備案狀態(tài)。
第三十六條 醫(yī)療保障經辦機構和定點醫(yī)藥機構要依托“一醫(yī)一檔”信息平臺，全面記錄相關人員記分及遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)的情況。
第八章 監(jiān)督管理
第三十七條??各級醫(yī)療保障行政部門應當將相關人員醫(yī)保支付資格管理工作納入監(jiān)管范疇，暢通問題線索征集、投訴舉報渠道，鼓勵社會力量參與相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，動員行業(yè)協(xié)會等組織力量廣泛參與，群策群力，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進形成社會共治格局。定期梳理分析本行政區(qū)內相關人員醫(yī)保支付資格管理情況，及時獲取同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理、綜合行政執(zhí)法等部門查處的定點醫(yī)藥機構和人員違法信息并通報同級醫(yī)療保障經辦機構進行記分處理，定期將定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員的記分與處理情況通報同級衛(wèi)生健康主管部門、藥品監(jiān)督管理、綜合行政執(zhí)法部門。
第三十八條??各級醫(yī)療保障經辦機構應當將定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理情況納入年度考核范圍及醫(yī)藥機構誠信管理體系，對發(fā)現(xiàn)不及時進行醫(yī)保支付資格登記備案、動態(tài)維護，不及時將行業(yè)主管部門暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書，定期考核不合格、責令暫停執(zhí)業(yè)活動情況告知醫(yī)療保障經辦機構的，采取追回違規(guī)費用、扣減考核分數等懲處措施。
第三十九條??各級醫(yī)療保障經辦機構應當通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫(yī)藥機構醫(yī)保費用，涉及被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關責任人員開具的醫(yī)保費用不予支付，已支付的應追回相關費用。
第四十條??各級醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全相關人員醫(yī)保支付資格內部控制制度，明確對定點醫(yī)藥機構相關人員記分管理、審核結算等崗位責任，建立完善風險防控機制，防范基金管理風險，接受各方監(jiān)督，確?；鸢踩?
第四十一條??衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理、綜合行政執(zhí)法部門應定期將查處的定點醫(yī)藥機構和相關人員違法違規(guī)行為通報同級醫(yī)療保障行政部門，并由其移送同級醫(yī)療保障經辦機構依據規(guī)定采取有效措施規(guī)范相關人員醫(yī)保支付資格管理。
第四十二條??定點醫(yī)藥機構應加強內部管理，定期組織評估考核，及時準確掌握本機構相關人員醫(yī)保支付資格管理工作開展情況，充分發(fā)揮內部科室醫(yī)保管理員作用。
第九章 附則
第四十三條 本細則由海南省醫(yī)療保障局負責解釋。
第四十四條??本細則自2025年4月1日起施行，有效期3年。本細則實施后，《海南省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》(瓊醫(yī)?！?022〕226號)同時廢止。
附件列表：
海南省醫(yī)療保障局 海南省衛(wèi)生健康委員會 海南省藥品監(jiān)督管理局關于印發(fā)《海南省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》的通知
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