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黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，黨的二十屆三中全會對深化醫(yī)保支付方式改革再部署再強(qiáng)調(diào)。2025年政府工作報告進(jìn)一步要求“深化醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)分級診療”。國家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，為不斷完善政策設(shè)計(jì)，推進(jìn)改革走深走實(shí)，近日國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)。
一、《辦法》出臺的背景是什么?
推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的支付方式改革對于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、主動控制成本，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，維護(hù)參保人健康權(quán)益具有重要意義。近年來，國家醫(yī)保局著力推進(jìn)住院服務(wù)按病種付費(fèi)，開展了按病組(DRG)和按病種分值(DIP)付費(fèi)兩項(xiàng)試點(diǎn)，經(jīng)過六年時間，病種付費(fèi)實(shí)現(xiàn)了從試點(diǎn)到擴(kuò)面，從地方探索到國家統(tǒng)一，目前基本實(shí)現(xiàn)病種付費(fèi)覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)，付費(fèi)管理機(jī)制不斷完善，在提升醫(yī)?；鹗褂眯剩龠M(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了積極作用。但改革過程中，地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也反映了一些問題，如病種分組動態(tài)調(diào)整預(yù)期不足，各地配套措施建設(shè)不平衡，地區(qū)間精細(xì)化管理的能力和水平差別較大等。面對新形勢新要求，國家醫(yī)保局堅(jiān)持問題導(dǎo)向，進(jìn)一步完善按病種付費(fèi)政策設(shè)計(jì)，提升醫(yī)保支付規(guī)范化水平，促進(jìn)改革從擴(kuò)面向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，充分釋放醫(yī)保支付的引導(dǎo)性作用，國家醫(yī)保局印發(fā)了《辦法》，更好指導(dǎo)地方推進(jìn)按病種付費(fèi)改革工作。
二、《辦法》的主要內(nèi)容是什么?
《辦法》落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，以按病種付費(fèi)為重點(diǎn)全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，目的是建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。《辦法》的基本架構(gòu)共八章三十九條，對按病種付費(fèi)有關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素、配套措施等進(jìn)行了明確，突出了三個方面的規(guī)范：一是規(guī)范總額預(yù)算管理，要求合理編制支出預(yù)算，在此基礎(chǔ)上確定按病種付費(fèi)總額，強(qiáng)調(diào)總額預(yù)算的剛性。二是規(guī)范分組方案制定和調(diào)整。明確分組方案的制定主體、分組框架、數(shù)據(jù)和意見支撐、調(diào)整內(nèi)容等，原則上要求分組方案兩年調(diào)整一次。三是規(guī)范核心要素和配套措施。厘清了權(quán)重、費(fèi)率、支付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)涵，要求核心要素確定中醫(yī)保部門要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分協(xié)商，達(dá)成一致。規(guī)范醫(yī)保支付相關(guān)的配套措施，包括特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商和醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布等，提高醫(yī)保支付的科學(xué)水平?！掇k法》還明確將按病種付費(fèi)相關(guān)要求納入?yún)f(xié)議管理，加強(qiáng)改革成效監(jiān)測評估，強(qiáng)化基金監(jiān)管，完善醫(yī)保信息平臺建設(shè)等，提升按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)化水平。
三、《辦法》對病種分組方案的制定和調(diào)整作了哪些規(guī)定?
分組方案是按病種付費(fèi)改革的重要技術(shù)支撐，關(guān)系醫(yī)保支付的科學(xué)性和合理性，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常關(guān)心，《辦法》專章對病種分組方案的制定和調(diào)整相關(guān)程序進(jìn)行了詳細(xì)說明，以期穩(wěn)定地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對分組優(yōu)化的預(yù)期。一是明確國家醫(yī)保局是分組方案制定和調(diào)整的主體。2019年啟動按病種付費(fèi)改革試點(diǎn)開始，國家醫(yī)保局就制定了全國統(tǒng)一的病種付費(fèi)技術(shù)規(guī)范，印發(fā)了國家版本的DRG分組方案和DIP病種庫，要求DRG付費(fèi)地區(qū)的核心分組要與國家版保持一致，DIP付費(fèi)地區(qū)的病種分組規(guī)則與國家保持一致，目的就是實(shí)現(xiàn)全國層面技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)范，地區(qū)之間病種可比較可分析。同時，地方可對DRG細(xì)分組等進(jìn)行本地化，也兼顧了地方實(shí)際。二是明確分組方案的基本框架?！掇k法》從政策層面對分組框架進(jìn)行明確，其中DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細(xì)分組三個層次，DIP病種庫包括了核心病種和綜合病種，其中核心病種是主要付費(fèi)單元，病例數(shù)在臨界值以下的再次進(jìn)行收斂形成綜合病種，作為核心病種付費(fèi)單元的補(bǔ)充。三是明確制定和調(diào)整分組方案的程序?？陀^發(fā)生的歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映的意見建議是分組方案調(diào)整的重要支撐。國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺采集數(shù)據(jù)，形成病種分組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，同時建立意見收集反饋機(jī)制，常態(tài)化收集相關(guān)方對分組方案的意見建議，及時將有參考價值的吸收到新版分組中，使分組結(jié)果更加貼近臨床實(shí)際。四是明確了調(diào)整內(nèi)容和周期。DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)調(diào)整核心分組和細(xì)分組。DIP病種庫調(diào)整，重點(diǎn)包括核心病種和綜合病種。原則上分組方案每兩年調(diào)整一次。
四、《辦法》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)按病種付費(fèi)要求有哪些積極作用?
《辦法》總體對醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較關(guān)心的按病種付費(fèi)的相關(guān)政策進(jìn)行了明確，有利于引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)療相向而行。一是總額預(yù)算管理更加透明。遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，在合理制定支出預(yù)算基礎(chǔ)上，做好按病種付費(fèi)總額管理，穩(wěn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對總額指標(biāo)的預(yù)期。二是技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化更加明確。過去，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保部門如何制定分組、何時調(diào)整分組、調(diào)整什么內(nèi)容預(yù)期不足，《辦法》有針對性地回應(yīng)了上述問題，尤其是兩年調(diào)整一次的周期，既兼顧了分組方案一定時間內(nèi)保持穩(wěn)定，也提高了分組更新與臨床技術(shù)發(fā)展之間的匹配關(guān)系。三是支付標(biāo)準(zhǔn)測算更加合理。要求動態(tài)調(diào)整核心要素，科學(xué)測算病種支付標(biāo)準(zhǔn)，將固定費(fèi)率、浮動費(fèi)率、彈性費(fèi)率三種主要做法予以考慮。核心要素調(diào)整過程中，醫(yī)保部門要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通協(xié)商，達(dá)成一致。四是配套措施建設(shè)更加完善?！掇k法》對特例單議、預(yù)付金、意見收集反饋、談判協(xié)商、醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組等主要配套機(jī)制進(jìn)行了明確要求，尤其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)心的特例單議機(jī)制獨(dú)立成章，釋放了醫(yī)保支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用新藥耗新技術(shù)、收治疑難危重患者的堅(jiān)定決心。五是基金結(jié)算更加體現(xiàn)賦能。在落實(shí)預(yù)付金、即時結(jié)算等要求的同時，充分發(fā)揮病種結(jié)余留用資金激勵作用，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過規(guī)范服務(wù)獲得的病種結(jié)余資金可作為業(yè)務(wù)性收入，進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)改革的主動性和積極性。
五、《辦法》對地方醫(yī)保部門抓好工作落實(shí)有哪些要求?
《辦法》著眼于當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革面臨的主要形勢和問題，對按病種付費(fèi)改革的相關(guān)政策和關(guān)鍵要素進(jìn)行了梳理，既是對過去改革政策的“一攬子”優(yōu)化，又是對未來改革發(fā)展的具體指引。地方醫(yī)保部門要高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，堅(jiān)定改革信心，優(yōu)化改革路徑，按照《辦法》要求，完善政策，健全配套機(jī)制，做好改革成效監(jiān)測和評價。同時，做好醫(yī)保支付政策宣傳解讀，加強(qiáng)對醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于按病種付費(fèi)相關(guān)知識培訓(xùn)，將按病種付費(fèi)技術(shù)培訓(xùn)作為年度工作納入常態(tài)化管理，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，創(chuàng)新培訓(xùn)形式，切實(shí)提高相關(guān)工作人員業(yè)務(wù)能力。鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跟進(jìn)支付方式改革的新形勢、新要求，加強(qiáng)對醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)護(hù)人員等的醫(yī)保支付政策培訓(xùn)，主動適應(yīng)改革要求，形成改革合力，推進(jìn)改革走深走實(shí)。
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