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飛行檢查升級(jí)，全國醫(yī)保進(jìn)入智能監(jiān)管時(shí)代。
醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)年底前全國上線
全國醫(yī)保進(jìn)入智能監(jiān)管大時(shí)代
9月13日晚，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》(以下簡稱《通知》)，明確到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國家醫(yī)保信息平臺(tái)，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，初步實(shí)現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。
值得注意的是，此前《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》審議通過后，國務(wù)院新聞辦公室6月9日下午舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，國家醫(yī)保局副局長顏清輝在會(huì)上就表示，推進(jìn)智能監(jiān)控做實(shí)做細(xì)，研究出臺(tái)《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》。
目前，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國31個(gè)省份及兵團(tuán)的醫(yī)保部門上線運(yùn)行，覆蓋全國九成以上的統(tǒng)籌地區(qū)，接下來的三個(gè)多月內(nèi)，最后不到一成的統(tǒng)籌地區(qū)也將完成全面覆蓋。
2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)之外，全國醫(yī)保飛檢也在同步進(jìn)行。
8月23日，全國飛檢在貴州畢節(jié)市正式啟動(dòng)。未來的3個(gè)多月內(nèi)，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局四部門將聯(lián)合組織開展醫(yī)保飛檢，覆蓋全國31個(gè)省份及兵團(tuán)。
近年來，通過飛行檢查等手段，已經(jīng)形成醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，但是“跑冒滴漏”等老問題尚未根治，必須強(qiáng)化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術(shù)防線。
事實(shí)上，早在2016年，國務(wù)院就在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提到，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控，時(shí)至今日，醫(yī)保智能監(jiān)控逐漸走向落地。
一方面，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)規(guī)范、經(jīng)辦服務(wù)等的全面統(tǒng)一，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，智能監(jiān)管子系統(tǒng)可以開展大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。
另一方面，2019年以來在全國32個(gè)城市開展智能審核和監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，以及2023年5月公開發(fā)布國家1.0版“兩庫”，形成全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”框架體系，并在醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應(yīng)用等，都為進(jìn)一步加快推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作提供了基礎(chǔ)。
醫(yī)保智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)基于大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，同時(shí)“兩庫”通過運(yùn)行規(guī)則、調(diào)用知識(shí)，發(fā)揮提示提醒作用。
基于兩庫建設(shè)，對(duì)于“明確違規(guī)”的規(guī)則運(yùn)行結(jié)果，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)違法違規(guī)行為的自動(dòng)攔截，2022年開始，國家醫(yī)保局陸續(xù)建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模型。
國家醫(yī)保局官網(wǎng)近日發(fā)布的《對(duì)十四屆全國人大一次會(huì)議第6291號(hào)建議的答復(fù)》顯示，2022年，全國各級(jí)醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金38.5億元。
全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控
事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管
具體來看，醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控以醫(yī)保基金審核結(jié)算為中心節(jié)點(diǎn)，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。
事前提醒是在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端，對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒;事中審核是對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成結(jié)算前實(shí)施過程控制，對(duì)“明確違規(guī)”費(fèi)用直接拒付;事后監(jiān)管由醫(yī)保行政部門、基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成結(jié)算后的費(fèi)用進(jìn)行核查和監(jiān)督檢查，配合使用大數(shù)據(jù)建模、知識(shí)圖譜等信息化技術(shù)手段。
國家醫(yī)保局鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則，開展事前提醒。事前提醒的重點(diǎn)是嚴(yán)格實(shí)名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)、預(yù)警超量開藥、預(yù)警費(fèi)用申報(bào)。
國家醫(yī)保局同時(shí)提出，事后監(jiān)管應(yīng)重點(diǎn)開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，注重整體性、趨勢(shì)性、關(guān)聯(lián)性，對(duì)各類監(jiān)管對(duì)象準(zhǔn)確畫像，為現(xiàn)場(chǎng)檢查和行政執(zhí)法提供支持——也就是說，醫(yī)保智能監(jiān)管下的大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，將讓飛行檢查更精準(zhǔn)。與之對(duì)應(yīng)的是，醫(yī)保局也在探索對(duì)主動(dòng)加強(qiáng)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用、開展自查自糾的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，給予減少現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次等政策?，F(xiàn)場(chǎng)檢查和智能監(jiān)管系統(tǒng)相輔相成。
未來，在門診共濟(jì)保障機(jī)制改革、DRG/DIP支付方式改革下，也將深化智能監(jiān)控應(yīng)用。
一方面，做好門診共濟(jì)保障機(jī)制改革定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，通過頻繁門診、頻繁購藥、診斷與患者性別或年齡不符、超量開藥等異常行為，鎖定高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)保賬號(hào)和人員，并據(jù)此查實(shí)相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員違法違規(guī)行為。有條件的地區(qū)探索加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的場(chǎng)景監(jiān)控。探索建立價(jià)格監(jiān)測(cè)機(jī)制，加強(qiáng)結(jié)算價(jià)格聯(lián)動(dòng)。
另一方面，加強(qiáng)DRG/DIP支付方式下醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控。加強(qiáng)對(duì)高靠分組、低標(biāo)入院、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等監(jiān)管規(guī)則的研究和開發(fā)。同時(shí)通過開展病種/病組費(fèi)用比較分析，重點(diǎn)病種/病組監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不足、高編高套等行為疑點(diǎn)。
同時(shí)，智能基金監(jiān)管還將依托醫(yī)保電子憑證人臉識(shí)別等技術(shù)開展參保人員、醫(yī)保醫(yī)師身份真實(shí)性認(rèn)證。加強(qiáng)新技術(shù)在智能監(jiān)控中的應(yīng)用，推動(dòng)人工智能向醫(yī)療保障監(jiān)管全面賦能，實(shí)現(xiàn)各類疑點(diǎn)的自動(dòng)抓取、智能研判和快速預(yù)警。
飛行檢查+智能監(jiān)管
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作成體系推進(jìn)
國家醫(yī)保局在逐漸構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系——通過飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督等多種監(jiān)管方式，成體系地推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。
一是點(diǎn)線面結(jié)合，推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化;二是現(xiàn)場(chǎng)和非現(xiàn)場(chǎng)相結(jié)合，推動(dòng)智能監(jiān)控常態(tài)化。通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。
比如，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查可以提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的可啟動(dòng)飛行檢查。
一般來說，飛行檢查啟動(dòng)條件方面主要分為四類：一是年度工作計(jì)劃安排，二是重大舉報(bào)線索，三是智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)，四是新聞媒體曝光造成重大社會(huì)影響的事件。
今年的飛行檢查針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查重點(diǎn)集中在藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況等方面;針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查集中在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況等方面。
按照《方案》要求，醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域是今年針對(duì)醫(yī)院的檢查重點(diǎn)。檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時(shí)可追溯到更早或延伸至今年。
今年還新增了對(duì)定點(diǎn)零售藥店的檢查重點(diǎn)，包括醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品進(jìn)銷存票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店、終止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。
隨著門診統(tǒng)籌政策的開展，定點(diǎn)藥店已經(jīng)成為飛行檢查、打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治、醫(yī)保智能監(jiān)管的重要著眼點(diǎn)。
此外，按照國家醫(yī)保局、最高檢、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)的《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》要求，今年圍繞三個(gè)方面開展整治：
一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。
二是聚焦醫(yī)藥結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材等。
三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為，對(duì)異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為也專門提出工作要求。
隨著醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的成熟，今年的打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治已經(jīng)開始更加重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管，通過強(qiáng)化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動(dòng)建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升。
隨著全國醫(yī)保進(jìn)入智能監(jiān)管時(shí)代，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)問題、重點(diǎn)對(duì)象的飛檢查處力度和效果也將升級(jí)。
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