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日前，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于實(shí)施醫(yī)保服務(wù)十六項(xiàng)便民措施的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕16號(hào))，其中第12條提出要推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“一窗通辦”，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”，此條任務(wù)描述不多，卻是對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦綜合服務(wù)能力的極大挑戰(zhàn)，特別是對(duì)經(jīng)辦系統(tǒng)和信息部門協(xié)同配合的重大考驗(yàn)。目前，全國(guó)區(qū)縣以上經(jīng)辦大廳醫(yī)保服務(wù)窗口普遍施行“綜合柜員制”，窗口前臺(tái)不分險(xiǎn)種、不分事項(xiàng)、一窗受理、一站式服務(wù)，后臺(tái)分辦聯(lián)辦，群眾醫(yī)保辦事進(jìn)一扇門、取一個(gè)號(hào)、在一窗辦的“一窗通辦”模式已基本形成，這充分反映了國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)持人民至上，大力提升醫(yī)保治理能力和治理體系現(xiàn)代化水平，將醫(yī)保經(jīng)辦從便捷服務(wù)向增值服務(wù)升級(jí)，同時(shí)也為醫(yī)保助力營(yíng)商環(huán)境優(yōu)化提升提供了支撐。
浙江經(jīng)過幾年“一窗通辦”模式的實(shí)踐探索，正通過整合優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)辦事流程，依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱信息平臺(tái))開發(fā)“浙江省醫(yī)保一體化收件受理平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息跨區(qū)域互通共享，對(duì)納入“省域通辦”事項(xiàng)目錄的事項(xiàng)提供統(tǒng)一的接件受理、辦件流轉(zhuǎn)和跟蹤反饋等一站式服務(wù)。
本文以浙江探索“一窗通辦”的經(jīng)驗(yàn)為例，從業(yè)務(wù)經(jīng)辦、平臺(tái)支撐、隊(duì)伍建設(shè)、通辦模式等維度，對(duì)實(shí)踐中暴露出的問題進(jìn)行梳理，并提出相應(yīng)對(duì)策，供全國(guó)經(jīng)辦同仁參考，以有效提升醫(yī)保公共服務(wù)能力，讓群眾真正享受醫(yī)保辦事“一窗通辦”的高效便捷。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于浙江尚未實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，本文針對(duì)的是建立在市級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)上“一窗通辦”模式。
(一)從經(jīng)辦層面看，須對(duì)跨統(tǒng)籌區(qū)跨層級(jí)線下經(jīng)辦進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一
2019年，浙江在全省域推行“一窗受理、受辦分離”的“綜合柜員制”。2021年浙江實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，依托信息系統(tǒng)市級(jí)集中的優(yōu)勢(shì)，全省已普遍開展醫(yī)保事項(xiàng)市域內(nèi)通辦，部分跨統(tǒng)籌區(qū)區(qū)縣也陸續(xù)探索開展跨域線下通辦。2023年，浙江為持續(xù)提升醫(yī)保公共服務(wù)能力，探索構(gòu)建以省市縣三級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系為依托的省域內(nèi)線下通辦模式，旨在解決“一窗通辦”經(jīng)辦過程線下標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的突出問題。
從經(jīng)辦管理角度來說，由于尚未實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，線下受理標(biāo)準(zhǔn)全省缺乏規(guī)范統(tǒng)一，各統(tǒng)籌區(qū)在辦理業(yè)務(wù)時(shí)，存在申辦入口不一致、身份信息和辦事材料電子識(shí)別流轉(zhuǎn)不適配、數(shù)據(jù)共享校驗(yàn)不充分、服務(wù)評(píng)價(jià)和受理反饋流程不透明、經(jīng)辦過程監(jiān)控不到位等問題，無法形成經(jīng)辦服務(wù)全流程閉環(huán)管理。為解決上述問題，需要規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并配套建設(shè)相應(yīng)的信息平臺(tái)。為了實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)“一窗通辦”，浙江結(jié)合實(shí)際，創(chuàng)新實(shí)施“省級(jí)統(tǒng)籌，經(jīng)辦先行”理念，統(tǒng)一規(guī)范了線下通辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，通過“浙江省醫(yī)保一體化收件受理平臺(tái)”流轉(zhuǎn)的方式，取得了市級(jí)統(tǒng)籌模式下，省域事項(xiàng)可通辦的效果。
(二)從系統(tǒng)層面看，需要信息部門提供有力支撐
現(xiàn)有信息平臺(tái)的信息化手段無法滿足開展“一窗通辦”的業(yè)務(wù)需求。亟需解決以下幾個(gè)問題：
一是要支持線下跨統(tǒng)籌區(qū)受理辦件。信息平臺(tái)現(xiàn)有的收件登記功能分散在各個(gè)業(yè)務(wù)模塊，不支持智能設(shè)備讀取身份信息和電子材料，必須由參保人提供相應(yīng)紙質(zhì)材料，再由經(jīng)辦人員手工錄入相關(guān)信息，且目前信息平臺(tái)不支持跨統(tǒng)籌區(qū)收件登記，不能滿足“一窗通辦”的實(shí)際需求。同時(shí)，線下收件模塊也不支持跨部門、跨地區(qū)、跨層級(jí)數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)校驗(yàn)和業(yè)務(wù)協(xié)同，無法做到經(jīng)辦環(huán)節(jié)監(jiān)控和流程預(yù)警，也不支持電子簽名、評(píng)價(jià)器等電子設(shè)備對(duì)接，無法全面適應(yīng)通辦需求和智能經(jīng)辦。為此，可以升級(jí)信息平臺(tái)，開通跨統(tǒng)籌區(qū)受理辦件功能，并增設(shè)電子設(shè)備接口，提升窗口服務(wù)效能。
二是要優(yōu)化信息平臺(tái)跨統(tǒng)籌區(qū)操作功能。目前醫(yī)保事項(xiàng)線下的受理方式停留在全省各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動(dòng)認(rèn)領(lǐng)的前提下，由各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦人員通過信息平臺(tái)不同的業(yè)務(wù)功能模塊進(jìn)入，按受理-初審-復(fù)核-財(cái)務(wù)支付(涉及待遇給付類)等流程辦理事項(xiàng)，系統(tǒng)缺乏智能派件、自動(dòng)流轉(zhuǎn)、超期溯源等功能，影響經(jīng)辦效率且容易遺漏。對(duì)此，建議國(guó)家層面升級(jí)信息平臺(tái)，開發(fā)智能派件功能，并將業(yè)務(wù)流轉(zhuǎn)順序與實(shí)際經(jīng)辦操作相一致，形成支持跨域(包含市域、省域，甚至跨省)流轉(zhuǎn)辦理的一體化、數(shù)字化、智能化通辦平臺(tái)，將現(xiàn)有的事項(xiàng)辦理由“人找件”迭代升級(jí)為“件鎖人”，并實(shí)現(xiàn)事項(xiàng)從受理、初審、復(fù)核、支付、辦結(jié)的全流程自動(dòng)流轉(zhuǎn)，對(duì)經(jīng)辦件超期預(yù)警，徹底杜絕積壓件。
三是要支持查詢辦件進(jìn)程。目前信息平臺(tái)無法為企業(yè)和群眾提供線下辦件全流程業(yè)務(wù)查詢服務(wù)，也無法在線反饋辦結(jié)情況，尤其待遇給付類的核定結(jié)報(bào)清單仍需通過紙質(zhì)寄送，辦件后經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要通過電話、短信、郵遞等渠道告知群眾，服務(wù)成本較高。以浙江省本級(jí)為例，年度短信費(fèi)高達(dá)幾十萬元，亟待通過信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)線下辦件進(jìn)度隨時(shí)可查、結(jié)果表單可隨時(shí)下載保存的功能。
(三)從經(jīng)辦隊(duì)伍看，必須強(qiáng)化對(duì)鎮(zhèn)(街)以下經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)指導(dǎo)
目前浙江省的省市縣鄉(xiāng)村五級(jí)經(jīng)辦體系雖已普遍建立，也制定發(fā)布了基層醫(yī)保事項(xiàng)清單，積極推動(dòng)醫(yī)保高頻事項(xiàng)全面向基層下沉，但對(duì)于待遇給付類事項(xiàng)，多數(shù)鎮(zhèn)(街)只能做到代收、村(社)基本以幫代辦為主，加之基層經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)水平參差不齊、隊(duì)伍不穩(wěn)定的影響，多數(shù)群眾還是習(xí)慣去縣(市、區(qū))行政服務(wù)中心辦事。另外，“一窗通辦”還受到各區(qū)縣對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村社基層醫(yī)保工作考核與否、重視與否等因素影響。這些突出的矛盾和問題需要各級(jí)醫(yī)保部門持續(xù)完善基層經(jīng)辦服務(wù)體系，不斷加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一通辦模式來完善，打通“一窗通辦”最后一公里。
(四)從通辦效能看，需要科學(xué)協(xié)調(diào)區(qū)域間經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)載荷
浙江實(shí)施“一窗通辦”的實(shí)踐顯示，越是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的、人口密度高的、交通便利的地區(qū)，通辦業(yè)務(wù)量越大。越是偏遠(yuǎn)的、欠發(fā)達(dá)的、交通不便的地區(qū)，通辦業(yè)務(wù)量越少。而各地人員編制數(shù)卻是相差不大的，由此帶來嚴(yán)重的人均、地均業(yè)務(wù)量不平衡。國(guó)家層面在全面推進(jìn)跨域通辦的同時(shí)，還應(yīng)開發(fā)收件后系統(tǒng)的智能化派件管理，有效調(diào)配整合現(xiàn)有資源，推動(dòng)跨域通辦落實(shí)落細(xì)，把為民實(shí)事做好。
此外，隨著信息平臺(tái)的不斷優(yōu)化，在推進(jìn)“一窗通辦”過程中，還針對(duì)不同通辦需求進(jìn)行分類，采取不同的通辦模式，如窗口采取代收代辦經(jīng)辦服務(wù)模式，主要針對(duì)參保登記、就醫(yī)備案和權(quán)益查詢等即時(shí)辦結(jié)的高頻醫(yī)保事項(xiàng)，實(shí)施首地辦結(jié)、結(jié)果互認(rèn)。窗口采取代收轉(zhuǎn)辦經(jīng)辦服務(wù)模式，主要針對(duì)待遇給付類承諾制高頻醫(yī)保事項(xiàng)，實(shí)施首地收件存檔、材料電子流轉(zhuǎn)、異地審核辦理、按需協(xié)商調(diào)檔。醫(yī)療機(jī)構(gòu)院端直接辦理模式，主要針對(duì)與就醫(yī)行為緊密相關(guān)的醫(yī)保事項(xiàng)，實(shí)施就醫(yī)地一地辦理、免審即辦。
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