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目前，欺詐騙保的手段更加隱蔽和多樣化，從國際視域考察規(guī)制欺詐騙保行為的立法模式，取長補短，有助于完善我國規(guī)制欺詐騙保行為的法制建設(shè)。
欺詐騙保行為是危害醫(yī)?；鸢踩亩玖?。自國家醫(yī)療保障局成立以來，規(guī)制欺詐騙保行為一直是醫(yī)保監(jiān)管工作的重要內(nèi)容。同時，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)的及時出臺，填補了規(guī)制欺詐騙保行為專項立法的空白，一些地方立法如《黑龍江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理條例》等的及時跟進，則充實了國家上位法的內(nèi)容。隨著醫(yī)療體制改革的漸趨深入以及醫(yī)保監(jiān)管工作的不斷完善，欺詐騙保的手段更加隱蔽和多樣化，亟需相關(guān)法制建設(shè)的與時俱進。從國際視域考察規(guī)制欺詐騙保行為的立法模式，取長補短，有助于完善我國規(guī)制欺詐騙保行為的法制建設(shè)。
由于歐美國家醫(yī)療保險制度起步早，欺詐騙保行為法律規(guī)制的經(jīng)驗較為成熟。因此，本文主要歸納整理歐美典型國家的立法模式，以期對我國欺詐騙保行為的規(guī)制立法有所鏡鑒。
刑事定罪為主的規(guī)制模式
刑事定罪規(guī)制模式是指以入罪刑罰為主來規(guī)制醫(yī)療保險欺詐的立法模式，代表國家如英國。英國實施基于稅制的國民醫(yī)療服務(wù)制度;嚴重危害國民醫(yī)療服務(wù)基金安全的欺詐、賄賂及其他腐敗違法行為通常被定性為經(jīng)濟犯罪，主要的立法有2006年的《欺詐法》和2010年的《賄賂法》等。
根據(jù)《欺詐法》內(nèi)容，欺詐被界定為不誠實地獲取沒有支付對價的收益。虛假陳述的欺詐、隱瞞實情的欺詐與濫用職權(quán)的欺詐皆為刑事犯罪。而醫(yī)療保險欺詐通常在國民醫(yī)療服務(wù)基金與醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)藥公司、醫(yī)療設(shè)備公司之間的雙方法律關(guān)系中被認定，如果有第三方介入的非法利益的獲取，則是賄賂行為。
英國《賄賂法》則開創(chuàng)了史上最嚴苛的賄賂規(guī)制立法，主要體現(xiàn)為：將適用對象從公職相關(guān)行為擴大到與商業(yè)有關(guān)的行為、雇傭關(guān)系中的行為以及包括公司和非公司在內(nèi)的團體行為;規(guī)定小額“通融費”也具有違法性;加重了刑事處罰，最高處罰將面臨無限額罰金或最高十年的監(jiān)禁或兩者并罰?！顿V賂法》還創(chuàng)設(shè)了商業(yè)組織預(yù)防賄賂失職罪，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)藥公司、醫(yī)療設(shè)備公司等國民醫(yī)療服務(wù)相關(guān)組織如果未能構(gòu)建預(yù)防行賄的“充分程序”而導致“關(guān)聯(lián)人員”為其組織利益向他人行賄，則這些商業(yè)組織也將面臨刑事制裁。這里的“充分程序”貫徹了風險管理的六大原則，即正當程序原則、高層承諾原則、風險評估原則、盡職調(diào)查原則、溝通與培訓原則、監(jiān)督與復查原則?？梢?，在嚴苛的刑事制裁規(guī)制下，《賄賂法》預(yù)留了商業(yè)組織預(yù)防賄賂失職合規(guī)免責的通道，具有胡蘿卜加大棒的規(guī)制功能，符合預(yù)防性規(guī)制與打擊性規(guī)制相結(jié)合的現(xiàn)代治理邏輯。
分層規(guī)制模式
分層規(guī)制模式是指根據(jù)醫(yī)療保險欺詐主觀動機和危害后果的輕重程度確定不同應(yīng)對策略的立法模式，代表國家如比利時。
比利時實行強制性的社會保險，醫(yī)療體系具有醫(yī)生治療自由、病人選擇自由的特點。比利時對醫(yī)療保險欺詐等違規(guī)違法行為通過一般法與專門法形式進行共同規(guī)制，涵蓋了預(yù)防、調(diào)查與制裁全過程。
其中，一般法有《比利時刑法典》和《社會刑法典》?！侗壤麜r刑法典》沒有關(guān)于醫(yī)保欺詐的專門法條，通常比照一般腐敗行為進行規(guī)制，具體分為公領(lǐng)域腐敗和私領(lǐng)域腐敗兩種類型?！渡鐣谭ǖ洹肥怯嘘P(guān)社會刑事立法的匯集文本，用于預(yù)防、偵查、起訴和制裁違反社會保障法的行為，這些違法行為被統(tǒng)稱為“社會欺詐”?！渡鐣谭ǖ洹芬?guī)定了醫(yī)療巡視員和管制員的權(quán)限，并確定了重大醫(yī)療欺詐案件的司法程序。
專門法主要包括以下幾部。其一是1990年的《醫(yī)院和其他健康機構(gòu)法》，規(guī)定了醫(yī)院和其他健康機構(gòu)的運行管理程序、認證條件，以及醫(yī)院醫(yī)生的特定地位等。其二是1994年出臺的《強制醫(yī)療和殘疾保險協(xié)調(diào)法》，該法規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)提供者的職責、法律責任以及醫(yī)療保障基金的補償流程。其三是2006年的《負責醫(yī)藥和醫(yī)療設(shè)備聯(lián)邦機構(gòu)的設(shè)立和作用法》，設(shè)立該機構(gòu)是為了監(jiān)督醫(yī)療市場上醫(yī)藥和醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量、安全和有效性，尤其是檢查和發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥公司和醫(yī)療設(shè)備公司的違法違規(guī)行為。其四是2011年的《皇家第79號敕令》，該法令設(shè)立了紀律制裁框架以應(yīng)對違反醫(yī)療倫理的行為。
綜上，比利時對醫(yī)療保險欺詐等違規(guī)違法行為的規(guī)制兼顧了政府監(jiān)管與行業(yè)自律，立法內(nèi)容以行政執(zhí)法、制裁和刑事制裁為主，配合行業(yè)合規(guī)的事前預(yù)防，形成了紀律制裁、行政制裁與刑事制裁等強制性和懲罰力度漸次遞增的法律規(guī)制體系。
混合立法規(guī)制模式
混合立法規(guī)制模式是指采用專門法與一般法相結(jié)合、欺詐行為類型認定與制裁措施并用的立法模式，代表國家是美國。美國聯(lián)邦政府對醫(yī)療保險欺詐的重視和立法目的源自對公共醫(yī)療保險計劃(主要指Medicare和Medicaid)不當支付損失的控制。面對日益猖獗的欺詐等違法行為，美國頒布了大量的專門法和一般法來進行規(guī)制。概括而言涉及以下幾個方面。
其一，針對醫(yī)療保險欺詐行為的立法方面。根據(jù)欺詐行為的輕重程度，美國制定了一系列民事立法與刑事立法以規(guī)制醫(yī)療保險欺詐等違法行為。民事立法主要有《虛假陳述法》與《醫(yī)生自我轉(zhuǎn)介法》，刑事立法則包括《反回扣法》與《刑事醫(yī)療欺詐法》。
《虛假陳述法》是美國執(zhí)法部門打擊醫(yī)療保險欺詐行為適用頻率最高的一部立法。該法禁止醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方故意提交或引起他人提交虛假申請以獲得政府公共醫(yī)療保險計劃補償，主要針對賬單類欺詐行為。例如無中生有的賬單申請、低碼高報的賬單申請、分解賬單申請等。為了激勵第三人舉報欺詐行為，《虛假陳述法》中設(shè)置了著名的“共分罰金”條款，即“吹哨人”制度，允許相關(guān)人(一般是被舉報人的同事、雇員等)基于懷疑、推測或零星信息代表政府起訴醫(yī)療服務(wù)供方，根據(jù)政府是否參與訴訟，“吹哨人”可獲得最后醫(yī)療服務(wù)供方賠償額的15%至30%的獎勵。
《醫(yī)生自我轉(zhuǎn)介法》又稱為《斯塔克法》，是專項規(guī)制醫(yī)生自我轉(zhuǎn)介行為的一部立法。該法禁止醫(yī)生向與自己(或親屬)有財務(wù)關(guān)系的醫(yī)療服務(wù)供方轉(zhuǎn)介公共醫(yī)療保險計劃的病人并接受指定的醫(yī)療服務(wù)。該法的目的是防止過度醫(yī)療行為發(fā)生。違反《醫(yī)生自我轉(zhuǎn)介法》的法律責任有嚴格責任和過錯責任之分。嚴格責任是指自我轉(zhuǎn)介引發(fā)的醫(yī)療補償申請被拒絕，因自我轉(zhuǎn)介獲得的醫(yī)療服務(wù)補償金額必須全額返還;過錯責任則適用于民事罰款處罰和解除醫(yī)療服務(wù)從業(yè)資格的處罰。
《反回扣法》禁止醫(yī)療服務(wù)供方明知且故意地提供任何對價，以使自己直接或間接獲得公共醫(yī)療保險計劃的業(yè)務(wù)。違反《反回扣法》將遭受一系列刑事制裁與民事、行政制裁。不過，如果醫(yī)療服務(wù)供方的回扣行為符合“安全港”規(guī)則，則不視為違法行為。這里的“安全港”規(guī)則是違法回扣行為的例外，如基于真正雇傭關(guān)系提供醫(yī)療服務(wù)獲取報酬，通常由政府當局每年發(fā)布“安全港”規(guī)則，明確該規(guī)則內(nèi)的行為，進而引導醫(yī)療服務(wù)供方合規(guī)守法。
《刑事醫(yī)療欺詐法》是《美國法典》中“犯罪與刑事訴訟程序”標題下的一個具體條文，該法條禁止任何人明知且故意實施陰謀，或企圖實施陰謀，以獲得任何醫(yī)療福利計劃提供的補償。例如，數(shù)名醫(yī)生與診所合謀，通過提交醫(yī)療上不必要的電動輪椅的賬單申請，騙取Medicare的補償支付。違反《刑事醫(yī)療欺詐法》行為的法律制裁是非常嚴厲的，主要是刑事罰金或者最高10年的有期徒刑，或者二者并罰;如果違法行為導致了病人嚴重的身體傷害，則處以罰金或最高20年的有期徒刑，或者二者并罰;如果違法行為導致了病人死亡，則處以罰金或任何年限的有期徒刑甚至終身監(jiān)禁，或者二者并罰。
其二，行政制裁的賦權(quán)立法方面。1935年制定并歷經(jīng)修訂的《社會保障法》的第11章第1128條和第1128A條，賦予美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部內(nèi)設(shè)的監(jiān)察長辦公室對醫(yī)療保險欺詐行為進行民事罰款處罰和解除從業(yè)資格的行政制裁權(quán)。因此，這兩個條款也被稱為“民事罰款處罰條款”與“解除從業(yè)資格條款”。
“民事罰款處罰條款”中的民事罰款處罰實際上是一種行政制裁，以醫(yī)療服務(wù)供方為主要規(guī)制對象。主要規(guī)制的欺詐行為包括：虛假陳述、雇傭被解除從業(yè)資格的人、誘導受益人、違法的回扣行為、過失違反《自我轉(zhuǎn)介法》的行為等。民事罰款處罰的內(nèi)容主要包括：評估損害賠償額、罰款、超額支付的返還等。
“解除從業(yè)資格條款”是將違法的醫(yī)療服務(wù)供方從公共醫(yī)療服務(wù)供方資格名單中剔除的規(guī)定。被解除資格的醫(yī)療服務(wù)供方無法獲得公共醫(yī)療保險的支付補償，雇傭被解除從業(yè)資格的職員所提交的醫(yī)療保險賬單申請也無法獲得公共醫(yī)療保險的支付補償。解除從業(yè)資格的懲罰力度高于一般刑事輕罪，被視為是對醫(yī)生醫(yī)療職業(yè)生涯判了死刑。
其三，醫(yī)療改革立法中的專項規(guī)制方面。除了在規(guī)制欺詐行為、行政制裁賦權(quán)等方面進行專門立法外，美國也在不同時期頒布了打擊醫(yī)保欺詐宏觀規(guī)劃和方向指引層面的立法，比較典型的有《醫(yī)療保險便攜性與問責法》和《病人保護與平價醫(yī)療法》。
1996年頒布的《醫(yī)療保險便攜性與問責法》是美國綜合規(guī)制醫(yī)療保險欺詐的一部重要立法。該法的主要內(nèi)容包括：首先，建立醫(yī)療保險反欺詐的預(yù)防和發(fā)現(xiàn)機制，包括咨詢意見、“安全港”和特別欺詐警示、向患者發(fā)放Medicare福利說明書、定期收集不當行為的數(shù)據(jù)等內(nèi)容;第二，擴大醫(yī)療保險欺詐入刑范圍，增加了醫(yī)療保險欺詐罪、盜竊或貪污罪、與醫(yī)療保險相關(guān)的虛假陳述罪、妨礙醫(yī)療保險違法刑事調(diào)查罪等四個重罪，并首次將醫(yī)療保險欺詐罪作為獨立罪名寫入立法中，適用于所有公私醫(yī)療保險計劃;第三，強化了醫(yī)療保險欺詐的制裁力度，該法沿襲了以往美國政府對待醫(yī)療保險欺詐行為的強硬態(tài)度，擴大了解除從業(yè)資格制裁的適用，規(guī)定了更為嚴厲的民事罰款處罰制裁。
2010年頒布的《患者保護與平價醫(yī)療法案》的主要目的是擴大醫(yī)保覆蓋面，試圖改變原有的“先支付后追償”的打擊醫(yī)保欺詐的追逐模式，并強化規(guī)制力度。該法案的內(nèi)容包括：對于造成損失數(shù)額達100萬美元以上且入刑的醫(yī)療保險欺詐人，量刑幅度增加20%至50%;加強對醫(yī)保服務(wù)供應(yīng)方從業(yè)資格的篩查與審核;通過先進的預(yù)測建模提高對醫(yī)保欺詐行為的識別技術(shù);增加撥款以促進對醫(yī)保欺詐行為的規(guī)制工作。
綜上，盡管美國的混合立法模式側(cè)重于對醫(yī)保欺詐行為進行事后打擊，但是以合規(guī)支持為主的事前預(yù)防機制仍占一席之地，且在反思先支付后追償?shù)淖分鹉Ｊ奖锥说闹髁髭厔菹拢O(shè)置事前預(yù)防機制將愈發(fā)重要。
國外立法經(jīng)驗對我國的啟示
任何一種醫(yī)保欺詐規(guī)制的立法模式都內(nèi)嵌于一個國家的政治、經(jīng)濟、文化與法律背景中，沒有完美的普適標準，只有相對合理的學習借鑒。我國選擇醫(yī)療保險欺詐規(guī)制的立法模式宜立足于本土，博采眾長。
目前，我國規(guī)制欺詐騙保行為的立法既有《中華人民共和國刑法》(以下簡稱《刑法》)、《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱《社會保險法》)等一般法，也有《條例》這類的專門法。雖然在國家上位法層面做到了有法可依，但是，也依然存在一些問題，比如一般法中《刑法》的規(guī)制力度不夠，《社會保險法》規(guī)制的內(nèi)容簡單、籠統(tǒng);專門法規(guī)制缺乏系統(tǒng)的體系架構(gòu)，僅限于醫(yī)?；鹗褂铆h(huán)節(jié)的法律規(guī)制，而且，立法中的規(guī)制手段不夠豐富，亟待進一步完善。
相宜選擇：以分層規(guī)制為邏輯內(nèi)容的二元立法模式
分層規(guī)制因其對不同程度欺詐行為進行分類規(guī)制，且具有回應(yīng)性規(guī)制的漸進性與靈活性，從而被“歐洲醫(yī)療欺詐和腐敗網(wǎng)絡(luò)”(歐洲各國的醫(yī)療衛(wèi)生反欺詐組織為成員組建的非營利性社會組織)列為典范模式。我國開展醫(yī)療保險欺詐規(guī)制立法，可以按照分層規(guī)制的邏輯來架構(gòu)相關(guān)立法內(nèi)容，自我規(guī)制與制裁規(guī)制相結(jié)合，摒棄單一的追逐模式，遵循預(yù)防治理與追逐打擊并重的規(guī)制路徑。同時，鑒于我國立法與實務(wù)的現(xiàn)實國情是行政規(guī)制為主、刑事規(guī)制為輔，考慮到立法的成本與效率，我國構(gòu)建醫(yī)療保險欺詐規(guī)制的法律制度可以采取二元立法模式。
具體言之，一方面，完善現(xiàn)有的《條例》，充實醫(yī)療保險欺詐行政規(guī)制的內(nèi)容;另一方面，修訂現(xiàn)行《刑法》，增加社會保險詐騙罪，一則與《刑法》中已有的保險詐騙罪相對應(yīng)，凸顯社會保險詐騙罪在刑法體系中的地位，二則社會保險詐騙尤其是基本醫(yī)療保險詐騙是最嚴重的欺詐行為，理當嚴刑重罰，現(xiàn)有《刑法》中的一般詐騙罪不足以勝任。
立法完善：充實規(guī)制手段才能做到分層規(guī)制
分層規(guī)制是將被規(guī)制的行為區(qū)分為不同層次，有針對性地進行規(guī)制，因此要求政府的規(guī)制手段必須豐富?！稐l例》第4條規(guī)定了“醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合”的監(jiān)管體系，其中，行業(yè)自律包括醫(yī)藥服務(wù)供方自我合規(guī)管理與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)界的自律管理。對于醫(yī)藥服務(wù)供方的自我合規(guī)管理，《條例》第14條通過強制性條款規(guī)定了定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)該建立內(nèi)部管理制度，并針對違反該強制性條款的行為規(guī)定了責令改正、約談、罰款等制裁措施。可以說，《條例》區(qū)分違規(guī)違法行為設(shè)置相應(yīng)的法律責任和具體制裁措施，體現(xiàn)了分層規(guī)制。但是，由于《條例》更偏重于對欺詐騙保行為的懲戒制裁，缺乏事前預(yù)防的合規(guī)指導、事中控制的欺詐行為披露與和解等多層次的規(guī)制應(yīng)對，因此，有必要增加欺詐行為披露與行政和解的規(guī)制措施，以完善對醫(yī)保欺詐行為的事中控制。同時也要創(chuàng)新思路，開發(fā)事前預(yù)防合規(guī)層面的多種規(guī)制手段，如行政指導、教育培訓等支持賦能手段。
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