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在各地的DRG付費(fèi)結(jié)算實(shí)施方案里?？吹竭@些表述：“做好協(xié)議管理”、“按照總額預(yù)付、按月預(yù)結(jié)、年度考核、年終清算的原則執(zhí)行協(xié)議管理”、“遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則”、“加強(qiáng)考核評(píng)價(jià)”……你懂其中的含義嗎?本期我們用問(wèn)答的方式來(lái)解決這些問(wèn)題。
問(wèn)：什么是協(xié)議管理?
答：醫(yī)保局與每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就新一年的服務(wù)和支付計(jì)劃進(jìn)行談判，并形成一個(gè)正式的服務(wù)采購(gòu)合同，其中最核心的內(nèi)容是DRG的權(quán)重、費(fèi)率、結(jié)算、考核、清算等支付規(guī)則，同時(shí)約定DRG付費(fèi)相關(guān)的要求、流程、管理辦法、違約責(zé)任?？傊诵木褪羌s定：怎么支付、怎么考核、怎么調(diào)整、怎么監(jiān)管。
問(wèn)：怎么理解“總額預(yù)付”?
答：DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算的總體原則，首要即是“基于區(qū)域總額預(yù)算”，主要是為了規(guī)避醫(yī)?；鸫┑罪L(fēng)險(xiǎn)。一些區(qū)域在總額預(yù)算下還會(huì)制定具體到某家醫(yī)院的總額，但出現(xiàn)到了第四季度醫(yī)院推諉患者的情況，所以現(xiàn)在很多區(qū)域開(kāi)始實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算共享，鼓勵(lì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)去競(jìng)爭(zhēng)預(yù)算，這對(duì)醫(yī)院的施治能力是更大的考驗(yàn)。
問(wèn)：DRG付費(fèi)測(cè)算步驟與基本公式?
答：首先基礎(chǔ)數(shù)據(jù)條件：全市近3年出院病人病案及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù);全市近3年醫(yī)?；I資及各項(xiàng)基金支出數(shù)據(jù);近3年各試點(diǎn)醫(yī)院出院病人數(shù)、次均費(fèi)用、醫(yī)?；饘?shí)際給付額等數(shù)據(jù)。
具體測(cè)算方法：
1、年度住院基金預(yù)算
各地根據(jù)實(shí)際情況確定進(jìn)行支付方式改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年預(yù)留的住院基金總量，以此作為總預(yù)算。如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門有基金預(yù)決算科室，則以其基金預(yù)算結(jié)果為準(zhǔn)。如無(wú)預(yù)算，則用以下公式計(jì)算年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算。年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算=本年度基金累計(jì)籌集總額(本年度基金籌集總額+上年度結(jié)余基金)-風(fēng)險(xiǎn)金-門診統(tǒng)籌基金-其他基金(包括住院分娩、門診大病以及門診慢病等)注：“風(fēng)險(xiǎn)金”是為預(yù)防突發(fā)事件而預(yù)留進(jìn)行調(diào)劑的資金。
2、年度住院人次預(yù)測(cè)
以試點(diǎn)醫(yī)院前三年住院人次的平均增長(zhǎng)率預(yù)測(cè)改革當(dāng)年的總住院人次：預(yù)測(cè)住院人次=上一年住院總?cè)舜巍?1+前三年住院人次的平均增長(zhǎng)率)
3、預(yù)測(cè)住院總費(fèi)用
住院總費(fèi)用的預(yù)測(cè)，根據(jù)不同的情況主要有兩種計(jì)算方法。
(1)若當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷沒(méi)有目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目，則以實(shí)際的住院起付線和報(bào)銷比例為依據(jù)，在住院基金總預(yù)算和預(yù)測(cè)住院人次的基礎(chǔ)上預(yù)測(cè)改革當(dāng)年的住院總費(fèi)用：
當(dāng)年預(yù)測(cè)住院總費(fèi)用=住院基金總預(yù)算÷報(bào)銷比例+預(yù)測(cè)住院人次×起付線
如果參與DRG付費(fèi)改革的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策不一致，則分別預(yù)測(cè)各類報(bào)銷政策下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用，再將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)測(cè)住院總費(fèi)用相加得到實(shí)施區(qū)域內(nèi)預(yù)測(cè)住院總費(fèi)用。
(2)若當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷有目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目，則根據(jù)各地的實(shí)際補(bǔ)償比預(yù)測(cè)住院的總費(fèi)用：
當(dāng)年預(yù)測(cè)住院總費(fèi)用=住院基金總預(yù)算÷上一年醫(yī)保住院實(shí)際補(bǔ)償比
4、計(jì)算總權(quán)重：
總權(quán)重即為各DRG內(nèi)病例數(shù)的加權(quán)求和。先計(jì)算改革當(dāng)年各DRG的病例數(shù)：
各DRG預(yù)測(cè)例數(shù)=當(dāng)年預(yù)測(cè)住院人次×(上年各DRG例數(shù)÷上年總住院人次)
再計(jì)算預(yù)測(cè)當(dāng)年總權(quán)重：
預(yù)測(cè)DRG總權(quán)重=∑(各DRG預(yù)測(cè)例數(shù)×各DRG調(diào)整后權(quán)重)
5、計(jì)算費(fèi)率：
當(dāng)年DRG費(fèi)率=當(dāng)年預(yù)測(cè)住院總費(fèi)用÷預(yù)測(cè)DRG總權(quán)重
6、計(jì)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
各DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=當(dāng)年DRG費(fèi)率×各DRG調(diào)整后權(quán)重
計(jì)價(jià)法有費(fèi)率法和點(diǎn)數(shù)法兩種，費(fèi)率法是依據(jù)歷史數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)確定每一個(gè)疾病分組的基礎(chǔ)費(fèi)率，費(fèi)率在一定時(shí)期內(nèi)恒定，所以可以預(yù)付。而點(diǎn)數(shù)法依據(jù)當(dāng)年基金情況及實(shí)際服務(wù)供給情況，類似于工分制去確定費(fèi)率，相當(dāng)于后付費(fèi)。目前主推的是費(fèi)率法。
需要說(shuō)明的是，測(cè)算完成后還需要按前一年出院病人的實(shí)際住院費(fèi)用進(jìn)行模擬結(jié)算，并在考慮住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率后對(duì)當(dāng)年費(fèi)用情況進(jìn)行推算，如果總差異不超過(guò)5%則合適，如果差異大于5%則需要繼續(xù)再調(diào)整。
大家大致了解各項(xiàng)數(shù)據(jù)怎么得來(lái)即可，實(shí)際工作中直接看各地醫(yī)保局公布的預(yù)算額度和實(shí)施細(xì)則。
問(wèn)：基于三、四，什么是“各DRG調(diào)整后權(quán)重”?
答：某DRG相對(duì)權(quán)重(RW)反映的是該DRG相對(duì)于其他疾病的的資源消耗程度。
某DRG權(quán)重=該DRG中病例的例均費(fèi)用/所有病例的例均費(fèi)用
目前DRG組病例例均費(fèi)用數(shù)據(jù)來(lái)源有兩種方法：歷史數(shù)據(jù)法和作業(yè)成本法。
歷史數(shù)據(jù)法是采用前三年住院病例的歷史費(fèi)用或成本數(shù)據(jù)計(jì)算權(quán)重，各 DRG組權(quán)重是每一DRG 組的平均住院費(fèi)用與全部病例的平均住院費(fèi)用之比。作業(yè)成本法是按照醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程，將住院費(fèi)用按“醫(yī)療”“護(hù)理”“醫(yī)技”“藥品耗材”“管理”分為5類，意在真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)的成本結(jié)構(gòu)。
大部分地區(qū)采用歷史數(shù)據(jù)法計(jì)算基礎(chǔ)權(quán)重，因?yàn)槭恰皻v史數(shù)據(jù)”，權(quán)重對(duì)資源消耗程度的表達(dá)可能不準(zhǔn)確，同時(shí)各地有自己的需求導(dǎo)向，因此需要對(duì)各DRG權(quán)重再進(jìn)行校正對(duì)標(biāo)，科學(xué)調(diào)整。如三明為鼓勵(lì)自然分娩，調(diào)高了順產(chǎn)DRG組的權(quán)重;安陽(yáng)為促進(jìn)分級(jí)診療的落實(shí)，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度，按照DRG住院醫(yī)保基金預(yù)算20%的比例設(shè)定DRG基礎(chǔ)組，按照“同城同病同價(jià)”原則，以市二級(jí)級(jí)別費(fèi)率為每個(gè)DRG基礎(chǔ)組設(shè)置一個(gè)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不再按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同分別定價(jià)，鼓勵(lì)小病在低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療等。
問(wèn)：不同情況的各類病例的具體結(jié)算方式和公式?
答：1、普通DRG入組患者基金支付費(fèi)用計(jì)算方法：
基本計(jì)算公式為：
醫(yī)?；餌RG應(yīng)支付住院費(fèi)用=∑[(參保人員住院所屬DRG組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)-全自費(fèi)費(fèi)用-先自付費(fèi)用-起付線)x政策規(guī)定的基金支付比例]
其中“先自付費(fèi)用”是指某些高值材料或項(xiàng)目，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定須先個(gè)人支付一部分(一般為 10%)，其他部分才計(jì)入醫(yī)保支付范圍;起付線是指當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定政策范圍內(nèi)先應(yīng)由個(gè)人支付的部分。
也可以用更簡(jiǎn)便的公式:
醫(yī)?；餌RG應(yīng)支付住院費(fèi)用=參保人員住院所屬DRG組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)-患者已支付費(fèi)用
2、特殊病例基金支付費(fèi)用計(jì)算方法：
(1)未入組病例，需查明不能入組原因，如因分組器問(wèn)題，在確定新的分組前對(duì)其住院醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。
(2)費(fèi)用極高病例：能入組但住院總費(fèi)用高于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的倍數(shù)，一般規(guī)定三級(jí)醫(yī)院超過(guò)3倍、二級(jí)醫(yī)院超過(guò)2倍的即為費(fèi)用極高病例，各地自行規(guī)定。為了保證急重癥患者得到及時(shí)有效的治療，鼓勵(lì)醫(yī)院收治危重患者，此類患者按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。但費(fèi)用超高結(jié)算人次不得超出當(dāng)期本院出院人次的5%，如超過(guò)5%，則按照住院總費(fèi)用高于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低進(jìn)行排序，取排序在前5%的人次所對(duì)應(yīng)的費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。
(3)費(fèi)用極低病例：能入組住院總費(fèi)用低于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)，一般規(guī)定為30%，各地自行規(guī)定。費(fèi)用極低病例按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。
(4)以下四種情況可特殊申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)，但按月考核，特殊申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)的患者數(shù)量不得超過(guò)總出院人次的3%。急診入院的危急癥搶救患者;已在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的新技術(shù)、新項(xiàng)目，可暫先按項(xiàng)目付費(fèi)執(zhí)行一年后，再根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算制定DRG支付標(biāo)準(zhǔn);住院天數(shù)過(guò)長(zhǎng)或住院費(fèi)用過(guò)高等特殊情況;經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)可申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)的其他情況。
問(wèn)：“按月預(yù)結(jié)、年度考核、年終清算”具體指什么?
答：按月預(yù)結(jié)：在年度預(yù)算管理基礎(chǔ)上，按照歷史費(fèi)用的發(fā)生規(guī)律去分配每個(gè)月的預(yù)算額度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按照定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)年月度預(yù)算額的90%進(jìn)行撥付，剩下10%作為預(yù)留質(zhì)量保證金。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)結(jié)費(fèi)用=(該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總權(quán)重×該月費(fèi)率-該月患者支付總額)×預(yù)撥比例-該月審核扣款
年度考核：各區(qū)域會(huì)制定當(dāng)?shù)氐摹痘踞t(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)考核表》，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院DRG付費(fèi)運(yùn)行情況進(jìn)行考核，年度考核結(jié)果不但影響年終清算撥付，還影響下一年度的醫(yī)保質(zhì)量服務(wù)保證金比例。
年終清算：前面預(yù)留的10%預(yù)留質(zhì)量保證金能不能得到，能得到多少，醫(yī)保局會(huì)根據(jù)本年度清算結(jié)果進(jìn)行浮動(dòng)費(fèi)率調(diào)整(如疫情解封后患者增加導(dǎo)致的費(fèi)率貶值)，調(diào)減由于低標(biāo)入院、低碼高編等違規(guī)行為扣減金額，最終實(shí)現(xiàn)年底清算。
年終清算撥付費(fèi)用額=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核后病例總點(diǎn)數(shù)×年度清算每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用-醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用-累計(jì)月度已撥付費(fèi)用-年度違規(guī)扣款總額
問(wèn)：DRG考核與評(píng)價(jià)的核心指標(biāo)是什么?
答：評(píng)價(jià)主體圍繞：醫(yī)療服務(wù)能力(DRG組數(shù)、總權(quán)重、CMI值);醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(30天再住院率、低住院天數(shù)人次占比);醫(yī)療服務(wù)效率(住院時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù));醫(yī)療服務(wù)安全(低風(fēng)險(xiǎn)DRG組死亡率、中低風(fēng)險(xiǎn)DRG組死亡率);醫(yī)療費(fèi)用控制(次均住院費(fèi)用增幅、實(shí)際報(bào)銷比例)。但各地具體實(shí)施情況不同，考核內(nèi)容、分值分布同樣有差異，要以本地的績(jī)效評(píng)價(jià)體系為準(zhǔn)。
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