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支付方式改革是促進我國醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)。
近年來我國大力推進以DRG/DIP 為主的支付方式改革在醫(yī)療機構(gòu)中的落地實施。2022年，101個試點城市的DRG/DIP付費與按項目付費相比，醫(yī)療機構(gòu)獲得結(jié)余留用為69億元。結(jié)余的背后，是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務效率的提升。在DRG/DIP支付體系下，如何解決新技術(shù)使用與總額預付限制之間的矛盾，如何設(shè)計新醫(yī)藥技術(shù)的支付方法?筆者談談幾點看法。
地方探索
為解決DRG/DIP 支付方式下創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)的臨床應用問題，尤其是新技術(shù)導入初期的費用負擔問題，各地進行了有益的探索。如北京出臺《CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法(試行)》，將符合條件的創(chuàng)新技術(shù)(包括藥械和診療方案)在3個自然年內(nèi)進行DRG/DIP除外支付，醫(yī)保按照項目付費，該管理辦法是國內(nèi)首次為除外支付單行出臺的文件;廣東、湖南、湖北、江蘇四省將納入“雙通道”的國談藥品采用單獨支付;江蘇、浙江、山東、四川、廣西等多個省份陸續(xù)推出針對創(chuàng)新技術(shù)的特殊支付機制。
與北京市的除外支付不同，這些特殊支付機制的覆蓋范圍多限于部分特定項目，尚未延伸到所有符合條件的新藥新技術(shù)。例如，山東日照對費用與支付標準相差很大的新技術(shù)給予全額或打折支付;浙江全省推行DRG點數(shù)法付費，對采用達芬奇機器人手術(shù)、飛秒等技術(shù)的試點醫(yī)院給予點數(shù)追加補償;江蘇南京在計算高新技術(shù)所在病組結(jié)算點數(shù)時，賦予高新技術(shù)應用系數(shù)。
從醫(yī)保支付端看，地方異質(zhì)性是我國國情的重要特征，受各地籌資、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平不同等因素影響，考慮到醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，對于費用昂貴的創(chuàng)新產(chǎn)品及新型醫(yī)療服務項目，有相當一部分地區(qū)并未針對創(chuàng)新藥械設(shè)置單獨的支付機制。對于除外機制的探索，目前也只有少數(shù)較發(fā)達地區(qū)在開展。短時間不可能盲目向全國大規(guī)模推廣，適度鼓勵因地制宜，探索地方性除外支付機制可能更適合我國的地方異質(zhì)性。
法國經(jīng)驗
法國于1986年引入美國DRG(GHM)分組方案，并進行了本土化改造。為鼓勵醫(yī)療機構(gòu)使用創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品，法國于2003年建立了附加清單制度，并將納入附加清單的創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品按單獨制定的報銷價格支付，不再納入GHM打包支付，以保證使用創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品的醫(yī)療機構(gòu)獲得充分補償。
附加清單制度的遴選流程主要包括4個環(huán)節(jié)。一是申報環(huán)節(jié)，按照“醫(yī)保報銷、住院使用、療效顯著、費用超標”4個標準進行遴選。對于創(chuàng)新醫(yī)療器械的使用頻率追加了限制，即使用創(chuàng)新醫(yī)療器械的病例數(shù)在所有同GHM病組病例數(shù)的占比應低于80%，若超過80%，則不納入附加清單，而直接納入相應GHM病組支付，并可以根據(jù)該產(chǎn)品價格調(diào)整該病組付費標準，或是單獨為該產(chǎn)品新建一個GHM病組。
二是審評環(huán)節(jié)，分為形式審查與實質(zhì)審評2個階段。值得注意的是，該階段DGOS(衛(wèi)生保健總局)不會向申報企業(yè)提供信息，以確保審評的公平公正。
三是支付環(huán)節(jié)。創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品納入附加清單后，由法國衛(wèi)生產(chǎn)品經(jīng)濟委員會(CEPS)單獨制定最高報銷價格、全額報銷、單獨支付。
四是調(diào)整環(huán)節(jié)。法國為附加清單建立了動態(tài)調(diào)整機制，每年開展2次評估，以判斷清單中的產(chǎn)品是否滿足調(diào)整條件，最終決定是調(diào)整支付政策還是維持在附加清單中支付。主要考核“臨床療效”“治療費用”“使用頻率”3個維度。
設(shè)計建議
在我國DRG/DIP支付體系下，建議有價值的新醫(yī)藥技術(shù)的醫(yī)保支付方法可以進行如下設(shè)計：首先，評估創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)的臨床價值，結(jié)合專家論證評審，最好能有聽證會。如果創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)價值低，可直接納入已有病組進行打包付費;若創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)價值高，不適合納入已有病組付費，則需建立短期性支付方式進行支付。
對于短期性支付方式可以依據(jù)籌資能力，額外增加籌資或從現(xiàn)有預算總額中劃分部分資金用于新技術(shù)單獨支付。也可以參考國際經(jīng)驗，在新技術(shù)納入后的2～3年內(nèi)采用按項目付費，經(jīng)過短期支付累積數(shù)據(jù)和專家論證后，再通過調(diào)整權(quán)重/費率、增減組別納入打包支付。
無論是哪種管理模式，建議都保留特病單議機制。由于醫(yī)療工作的復雜性，對于資源消耗差異過大、病情復雜、缺乏歷史數(shù)據(jù)參考的高費用病例，允許定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請并提交相關(guān)材料，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家進行審核，對于符合特病單議的病例，應予以合理性補償或單獨支付。
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