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藥品結(jié)余是眾多醫(yī)療機構(gòu)面臨的問題之一。如何管理結(jié)余藥品，是扔掉、置之不理還是用于公益支出?怎樣才能盡可能地減少結(jié)余藥品的產(chǎn)生?面對這些令醫(yī)療機構(gòu)頭疼的問題，各家醫(yī)療機構(gòu)的做法不一，且國家層面尚無相應(yīng)文件出臺。目前，全國僅有山西省、新疆維吾爾自治區(qū)、湖北省針對藥品結(jié)余問題出臺了相應(yīng)文件。這些省份的做法怎樣?效果如何?
自2023年3月湖北省衛(wèi)生健康委、省財政廳、省醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)《湖北省醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余藥品管理暫行辦法》至今年4月，全省共有256家二級以上醫(yī)療機構(gòu)出臺落地細(xì)則，建立了符合各自實際的管理制度。在減少藥品浪費、減輕患者藥費負(fù)擔(dān)方面，以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(以下簡稱同濟(jì)醫(yī)院)為例，該院2023年7月至今年9月，通過規(guī)范結(jié)余藥品管理，累計為患者節(jié)約了1300余萬元藥品費用。由此可見，湖北省通過扎實管理結(jié)余藥品取得了顯著成效。那么，取得成效的背后有哪些邏輯呢?
三行政部門達(dá)成共識
通過梳理山西省、新疆維吾爾自治區(qū)和湖北省出臺的文件，記者發(fā)現(xiàn)，三省份發(fā)文的時間不同：山西省是2020年1月發(fā)文，新疆維吾爾自治區(qū)是2022年7月出臺試行文件(后又于今年8月出臺2024年版文件)，湖北省是2023年3月發(fā)文。三省份發(fā)文機構(gòu)亦不同：山西省和新疆維吾爾自治區(qū)由省級衛(wèi)生健康委與省級醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)文，而湖北省是由省衛(wèi)生健康委、省財政廳和省醫(yī)保局三個行政部門聯(lián)合發(fā)文。
對于這些不同，湖北省衛(wèi)生健康委藥政處負(fù)責(zé)人表示，該省借鑒了山西省和新疆維吾爾自治區(qū)相關(guān)文件的經(jīng)驗，并充分考慮本省實際，醞釀出該文件。“當(dāng)時，湖北省臨床藥學(xué)質(zhì)控中心的專家提出，全省醫(yī)療機構(gòu)都面臨結(jié)余藥品正確管理和處置的難題。鑒于山西省和新疆維吾爾自治區(qū)已經(jīng)出臺了相關(guān)文件，并且為了解決醫(yī)療機構(gòu)在這方面的疑惑，我們打算出臺一份符合本省實際的文件，讓醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)余藥品有一個規(guī)范的流向?！痹撠?fù)責(zé)人介紹，經(jīng)過組織多方專家反復(fù)討論，文件初稿終于完成。
“在寫出初稿后，我們首先就想到尋求省財政廳和省醫(yī)保局的支持。最后，我們和牽頭起草文件初稿的醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)專家在與省財政廳和省醫(yī)保局積極溝通下，促成了三個行政部門的聯(lián)合發(fā)文?！焙笔⌒l(wèi)生健康委藥政處負(fù)責(zé)人說。
向省財政廳和省醫(yī)保局的匯報過程，讓同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部副主任李娟深有感觸。她說：“在省衛(wèi)生健康委藥政處的領(lǐng)導(dǎo)下，我們多次向省財政廳和省醫(yī)保局匯報并說明，規(guī)范結(jié)余藥品管理除了可遏制藥品浪費，還能減輕患者負(fù)擔(dān)，減少藥品對環(huán)境的污染。聽取匯報后，省財政廳和省醫(yī)保局相關(guān)處室負(fù)責(zé)人都高度關(guān)注這項工作。但是，他們也有顧慮。比如，省醫(yī)保局對藥品結(jié)余產(chǎn)生溢庫風(fēng)險，省財政廳對結(jié)余藥品資金如何正確使用等表達(dá)了擔(dān)憂。對此，我們多次召開省內(nèi)專家討論會，對嚴(yán)格控制結(jié)余藥品范圍達(dá)成共識，并聽取醫(yī)院財務(wù)部門專家意見，積極爭取省財政廳的支持，將結(jié)余藥品資金納入醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算進(jìn)行統(tǒng)一管理，用于公益性支出，使其使用遵循公益性?！?
湖北省財政廳社保處負(fù)責(zé)人介紹，省財政廳參與發(fā)文，是基于多方共贏的角度考慮的：一是將藥品結(jié)余資金用于救助貧困患者、“三無病人”等，對這些患者是有好處的;二是將藥品結(jié)余下來，一方面可以遏制藥品浪費，另一方面能減少藥品對環(huán)境的污染;三是實現(xiàn)上述兩點后，財政部門的支出就少了，負(fù)擔(dān)便相應(yīng)減輕。
“過程雖然有些慢，但結(jié)果是好的。我們可以從中看出，省衛(wèi)生健康委、省財政廳和省醫(yī)保局雖然職責(zé)分工不同，但對人民群眾健康的關(guān)心和認(rèn)識是一致的。正是本著這個初衷，醫(yī)療機構(gòu)與行政部門對藥品結(jié)余這件事達(dá)成了共識?！焙笔⌒l(wèi)生健康委藥政處負(fù)責(zé)人說。
醫(yī)療機構(gòu)如何落地
據(jù)同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部主任劉東介紹，文件出臺后，該院在“安全、合理、規(guī)范、節(jié)約”的醫(yī)療機構(gòu)管理頂層思路的指引下，以盡量減少結(jié)余藥品、規(guī)范結(jié)余藥品管理為目標(biāo)，自2023年起開始構(gòu)建院領(lǐng)導(dǎo)重視、管理層參與、多學(xué)科協(xié)作的結(jié)余藥品全流程管理模式。該院在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，依托藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、財務(wù)、醫(yī)保、審計、護(hù)理、院感、信息等多部門協(xié)作，重點從完善組織建設(shè)、探索藥品拆零計費、規(guī)范結(jié)余藥品收回與入庫、結(jié)余藥品資金使用等方面著手，規(guī)范了結(jié)余藥品從產(chǎn)生到處置的全過程，建立了結(jié)余藥品全流程管理模式。
“在全流程管理模式中，上述部門各司其職，缺一不可?！崩罹杲榻B，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的職責(zé)為優(yōu)化藥品遴選、采購、使用、清退或更換流程，合理選擇藥品劑型和規(guī)格，及時動態(tài)調(diào)整基本用藥供應(yīng)目錄，制定拆零計費藥品目錄和合理結(jié)余藥品目錄;藥學(xué)部門負(fù)責(zé)結(jié)余藥品收回和入庫的質(zhì)量管理，以及對臨床和醫(yī)技科室結(jié)余藥品的使用進(jìn)行監(jiān)督管理;醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)貧困患者、“三無病人”、義診活動等公益性項目的認(rèn)定與支出審批，定期協(xié)助藥學(xué)部門通報結(jié)余藥品的管理問題，并督促相關(guān)科室整改;財務(wù)部門負(fù)責(zé)審核拆零藥品價格確定方式及結(jié)余藥品資金的監(jiān)督與管理;醫(yī)院醫(yī)保部門協(xié)助開展結(jié)余藥品醫(yī)保相關(guān)事宜;醫(yī)院審計部門負(fù)責(zé)監(jiān)督結(jié)余藥品管理中的賬物問題;護(hù)理部門負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床科室結(jié)余藥品的保存、使用、登記、上交等工作;院感部門協(xié)助監(jiān)管結(jié)余藥品管理中的院感安全隱患;信息管理部門對接結(jié)余藥品管理的信息化需求，進(jìn)行信息系統(tǒng)的建立、完善與維護(hù)。
同濟(jì)醫(yī)院結(jié)余藥品管理模式被省內(nèi)多家醫(yī)療機構(gòu)借鑒?！案麽t(yī)療機構(gòu)的落地細(xì)則雖有不同，但均是遵照文件的要求，并結(jié)合各自實際情況制定的，這也符合文件所倡導(dǎo)的‘醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本辦法，制定本機構(gòu)結(jié)余藥品管理細(xì)則和相關(guān)目錄’的要求。”劉東說。
藥品拆零到底怎么做
除了前文提到的湖北省與另兩個省份出臺文件的不同之處外，拆零計費和以約定計價單位計費是另外的區(qū)別。《湖北省醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余藥品管理暫行辦法》指出，對處方用量與基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)藥品規(guī)格不一致的藥品實行“應(yīng)拆盡拆”，以約定計價單位為最小單位或以實際使用數(shù)量進(jìn)行收費。對此，李娟介紹說：“當(dāng)初，我們向省衛(wèi)生健康委藥政處領(lǐng)導(dǎo)匯報文件初稿時，他們提到，與其讓藥品結(jié)余下來，倒不如推進(jìn)拆零計費，這樣可以切實減少患者用藥費用。因此，結(jié)合我院之前相關(guān)經(jīng)驗，我們在文件中體現(xiàn)了拆零計費的相關(guān)要求，并提出約定計價單位概念。”
李娟介紹，同濟(jì)醫(yī)院的做法是，嚴(yán)格執(zhí)行“應(yīng)拆盡拆”“不應(yīng)拆不拆”的管理原則，推進(jìn)拆零計費。根據(jù)臨床實際，該院這項工作的實踐是：一是確定拆零計費藥品的約定計價單位，設(shè)置拆零計費的藥品規(guī)格，確保該規(guī)格與原藥品規(guī)格對應(yīng)同一個醫(yī)保項目編碼，從而不影響醫(yī)保支付;二是確定約定計價單位的價格，確保拆零后的價格不出問題。例如，規(guī)格為440毫克的某藥品，該院約定1毫克作為一個計價單位。如果醫(yī)生根據(jù)患者體表面積或體重計算得出的給藥劑量僅需要290毫克，那么系統(tǒng)會按照290毫克對藥品計費。
藥品拆零計費和以約定計價單位為最小單位計費在兒科醫(yī)療機構(gòu)中更為普遍。據(jù)武漢兒童醫(yī)院藥學(xué)部主任劉茂昌介紹，與同濟(jì)醫(yī)院拆零計費模式不同，武漢兒童醫(yī)院采取了另一種模式，即對臨床用量大且穩(wěn)定的藥品，采取向上取整的計費規(guī)則，即不足半支按照半支計價，超過半支但不足一支按照一支計價。
劉茂昌表示，兒童用藥規(guī)格十分缺乏，用藥劑量因年齡、體重不同存在顯著差異，若按通常藥品最小包裝規(guī)格計價，則會普遍出現(xiàn)藥品結(jié)余情況。對此，武漢兒童醫(yī)院探索對靜脈藥物配置中心(PIVAS)和霧化中心相關(guān)治療藥物實行拆零計費，為患者減少藥品費用分別超120萬元/年和超170萬元/年。劉茂昌說：“比如，兒童單次使用半支霧化治療藥物的情況較普遍，且他們在醫(yī)療機構(gòu)中的治療相對集中。因此，我院根據(jù)患兒年齡、體重及病情嚴(yán)重程度不同，對部分常用PIVAS內(nèi)藥物和霧化治療藥物實行拆零計費?！?
針對部分醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)心的藥品拆零后造成損耗進(jìn)而導(dǎo)致虧損的問題，實際上，同濟(jì)醫(yī)院和武漢兒童醫(yī)院的實踐已經(jīng)給出了答案。目前，湖北省已有醫(yī)療機構(gòu)參照這兩家醫(yī)院的經(jīng)驗對結(jié)余較多的造影劑進(jìn)行拆零計費。比如，對于100毫升一瓶的造影劑，根據(jù)大部分患者實際使用劑量并考慮適量損耗后，醫(yī)療機構(gòu)以70毫升或50毫升的約定計價單位計費，基本不會產(chǎn)生藥品虧損。更重要的是，拆零計費后，給患者開具的處方劑量更符合實際用藥劑量，使患者的藥品費用大幅減少。
信息技術(shù)解決管理難題
《湖北省醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余藥品管理暫行辦法》要求，各醫(yī)療機構(gòu)要建立拆零計費藥品目錄和合理結(jié)余藥品目錄。這是山西省和新疆維吾爾自治區(qū)的相關(guān)文件中沒有提及的。對此，李娟說：“既往臨床中多余出來的藥品，我們稱為溢庫。造成溢庫的原因比較多，除了合理結(jié)余藥品外，還有一部分是未使用完的醫(yī)囑藥品造成的。這種情況是衛(wèi)生健康和醫(yī)保行政部門都不允許的。因此，湖北省制定這兩個目錄，就是為了明確結(jié)余藥品的范圍，規(guī)范管理結(jié)余藥品?！崩罹杲榻B，拆零計費藥品目錄經(jīng)該院臨床科室論證，將所有可以用于拆零計費的藥品納入其中;合理結(jié)余藥品目錄包括放射科、兒科、麻醉科、口服藥分包中心、PIVAS的部分藥品，并進(jìn)行動態(tài)更新，確保所有可結(jié)余的藥品都被納入目錄管理。
劉茂昌介紹，在武漢兒童醫(yī)院的實踐過程中，該院PIVAS內(nèi)拆零計費藥品目錄的納入原則為臨床用量較大且易于拼用的品種，并明確規(guī)定臨時采購藥品、臨床用量少且性質(zhì)不穩(wěn)定和價格昂貴的藥品、說明書已經(jīng)嚴(yán)格要求“該藥物僅限一人使用”的藥品、稀釋或配置后需要立即使用的藥品、抽取時容易造成誤差的藥品、易出現(xiàn)污染風(fēng)險的藥品、近效期藥品(≤6個月)等不被納入目錄。
然而，這兩個目錄內(nèi)的藥品少則十幾種，多則上百種，單靠記憶，醫(yī)務(wù)人員是無法完全掌握的。為此，同濟(jì)醫(yī)院通過信息技術(shù)將這兩個目錄嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。這樣既保證了臨床醫(yī)生能夠在信息系統(tǒng)中確定某藥品能否拆零計費，又保證了僅目錄內(nèi)的藥品可以收回入庫并產(chǎn)生結(jié)余，確保藥品來源可查、去向可追。
此外，湖北省的文件還要求，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)藥品結(jié)余情況填寫《湖北省醫(yī)療機構(gòu)合理結(jié)余藥品明細(xì)表》，每年向同級衛(wèi)生健康、醫(yī)保行政部門報告，并同時報當(dāng)?shù)嘏R床藥學(xué)質(zhì)控中心;每年將結(jié)余藥品收益及使用情況向同級財政和衛(wèi)生健康行政部門報告。對此，李娟解釋說：“這樣做，一方面是相關(guān)行政部門可以更好地監(jiān)督結(jié)余藥品產(chǎn)生情況及資金使用情況，另一方面有助于找到各醫(yī)療機構(gòu)拆零計費藥品目錄和合理結(jié)余藥品目錄的共性問題，從而從省級層面出臺更加優(yōu)化的目錄，供全省醫(yī)療機構(gòu)參考?！?
對于推行結(jié)余藥品管理仍存在的難點，劉東表示，一是如何與醫(yī)保行政部門現(xiàn)在推行的藥品耗材追溯碼銜接。由于一盒或一支藥品只有一個追溯碼，那么在藥品合理拼用或結(jié)余時就存在拼用藥品或結(jié)余藥品沒有追溯碼的情況。二是結(jié)余藥品資金的適用范圍。雖然三省份文件都明確規(guī)定，結(jié)余藥品資金用于公益性項目支出，但各省份都已有相應(yīng)資金用于貧困患者、“三無病人”等的救治，造成結(jié)余藥品資金用不上或用得很少。三是對患者的知情告知問題。目前，在是否有必要以及怎樣開展對患者知情告知的問題上，業(yè)界尚無明確的共識，需要法律界專家進(jìn)一步明確。四是如何推進(jìn)臨床科室積極配合藥品結(jié)余工作。
“只有解決好上述問題，藥品結(jié)余工作才能越來越規(guī)范地開展，真正在遏制藥品浪費的同時減輕患者負(fù)擔(dān)，減少對環(huán)境的污染?！眲|說。
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