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近期，政策層面持續(xù)釋放出推動長期護(hù)理保險制度在全國統(tǒng)一和落地的信號。12月14日，全國醫(yī)療保障工作會議提出，總體謀劃中國特色長期護(hù)理保險制度頂層設(shè)計(jì)和建設(shè)方案。加快建立中國特色長期護(hù)理保險制度，完善配套政策，鼓勵支持商保機(jī)構(gòu)開發(fā)商業(yè)性長期護(hù)理保險產(chǎn)品。與此同時，國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門陸續(xù)出臺了一系列配套文件，涉及長護(hù)險經(jīng)辦規(guī)程、定點(diǎn)管理、職業(yè)技能認(rèn)定等多個方面。
實(shí)現(xiàn)長護(hù)險全覆蓋是大勢所趨。南開大學(xué)金融學(xué)院保險學(xué)系教授朱銘來認(rèn)為，長護(hù)險試點(diǎn)以來，試點(diǎn)城市制度框架建設(shè)和政策體系搭建工作已經(jīng)基本完成，重度失能老人護(hù)理需求一定程度得到了滿足，未來長護(hù)險必將要實(shí)現(xiàn)覆蓋更廣泛的人群。
長護(hù)險擴(kuò)面在即，還有哪些難點(diǎn)亟待突破?哪條路徑需要打通?
難點(diǎn)一：籌資尚未獨(dú)立
數(shù)據(jù)顯示，2016年我國啟動長護(hù)險試點(diǎn)工作，2020年擴(kuò)大試點(diǎn)城市范圍，至今已經(jīng)擴(kuò)展到全國49個城市，目前，已有超過1.8億人參保，累計(jì)超過260萬人享受機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家上門護(hù)理、親屬照護(hù)等不同形式的長期護(hù)理服務(wù)。這些專業(yè)護(hù)理服務(wù)不僅改善了失能人員的生存質(zhì)量，更減輕了失能家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，讓陷入照護(hù)困局的家庭成員得以喘息。
從8年試點(diǎn)情況來看，長護(hù)險目前面臨的痛點(diǎn)之一是資金來源的可持續(xù)性。
值得注意的是，90%以上長護(hù)險試點(diǎn)地區(qū)的籌資都來自醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，尚未形成獨(dú)立的籌資體系，無須個人主動進(jìn)行購買。這被視作“無感式征收”。如果這種“無感”狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樾枰獋€人明確感知并承擔(dān)費(fèi)用的“有感”狀態(tài)，長護(hù)險的資金籌集是否還能像現(xiàn)在這樣順暢無阻?
再看醫(yī)?；穑?023年，長護(hù)險基金收入243.63億元，基金支出118.56億元，整體收入大于支出?！半S著人口老齡化加速和長護(hù)險保障內(nèi)容進(jìn)一步擴(kuò)大，例如保障范圍進(jìn)一步將中度、輕度失能情況納入其中，長護(hù)險基金收入結(jié)余可能難以為繼?！敝煦憗矸治龅馈?
另外，目前各地醫(yī)保發(fā)展水平并不均衡，“錢從哪兒來”是很多地區(qū)首要面臨的難題。
與城鎮(zhèn)職工相比，城鄉(xiāng)居民收入不穩(wěn)定、醫(yī)療保障不足問題更為突出，對長護(hù)險需求也更為強(qiáng)烈。不過，“由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人參與長護(hù)險涉及財政補(bǔ)貼、個人繳費(fèi)意愿等復(fù)雜問題，且每個地區(qū)的發(fā)展情況不同，推進(jìn)參保人群擴(kuò)面困難不小?！敝煦憗肀硎?。
長護(hù)險基金收支能否平衡，是長護(hù)險制度可持續(xù)運(yùn)行的基礎(chǔ)與核心。在基本醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力逐步增大的背景下，長護(hù)險基金面臨不可持續(xù)風(fēng)險。
山東省臨沂市臨沭縣曹莊鎮(zhèn)朱村居民王生(化名)長期臥床，需要家人服侍。臨沭縣啟動居民長期護(hù)理保險試點(diǎn)后，中國人壽長護(hù)險服務(wù)專員組織專家進(jìn)行了上門評估。經(jīng)評估，王生屬于重度失能，符合享受長護(hù)險待遇的條件。
長護(hù)險定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)曹莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)王生的具體情況，制定了詳細(xì)的上門服務(wù)計(jì)劃。圖為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)上門為王生進(jìn)行按摩等基本護(hù)理操作。
難點(diǎn)二：護(hù)理缺口較大
護(hù)理隊(duì)伍能力的參差不齊也是制約長護(hù)險健康發(fā)展的重要因素之一。
專業(yè)護(hù)理人員是長護(hù)險服務(wù)的核心，但目前我國專業(yè)護(hù)理人員的數(shù)量嚴(yán)重不足。根據(jù)復(fù)旦大學(xué)保險應(yīng)用創(chuàng)新研究院、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院以及中國太保壽險聯(lián)合發(fā)布的《全國長護(hù)險運(yùn)行模式與體系機(jī)制比較研究白皮書》，當(dāng)前，按照每3名失能人員配備1名護(hù)理人員計(jì)算，我國目前需要護(hù)理人員超過1000萬人。而目前全國49個長護(hù)險試點(diǎn)城市的護(hù)理人員僅有30余萬人。這導(dǎo)致許多家庭不得不依賴親情照護(hù)，但親情照護(hù)存在護(hù)理質(zhì)量難以保證、家庭負(fù)擔(dān)沉重等問題。
“對比參保人數(shù)，目前，全國長期護(hù)理服務(wù)人員的數(shù)量存在比較大的缺口，特別是在農(nóng)村、偏遠(yuǎn)地區(qū)，護(hù)理服務(wù)人員的供需矛盾尤為明顯。”中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)保室副主任、副研究員王艷艷表示，“另外，護(hù)理人員還呈現(xiàn)出年齡偏高、學(xué)歷偏低的特點(diǎn)，服務(wù)的專業(yè)性整體較弱。若不對服務(wù)能力加以提高，隨著長護(hù)險制度的全面鋪開，這個問題可能會表現(xiàn)得更為突出。”
長護(hù)險旨在為失能、失智或患有慢性疾病等需要長期護(hù)理的人員提供服務(wù)。這就要求護(hù)理人員具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識、護(hù)理技能和良好的服務(wù)意識。然而，目前在我國護(hù)理隊(duì)伍中，存在大量非專業(yè)人員，他們可能缺乏必要的醫(yī)學(xué)背景和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，難以提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理能力的不足直接限制了長護(hù)險服務(wù)的范圍和效果，使得許多需要長期護(hù)理的人員無法得到有效照護(hù)。
同時，由于護(hù)理工作的勞動強(qiáng)度大、工資待遇相對較低，護(hù)理人員的流失率較高，許多年輕人不愿意從事這一職業(yè)。這導(dǎo)致護(hù)理隊(duì)伍中年齡偏大、文化程度偏低的人員占比也較高。他們可能難以掌握新的護(hù)理技術(shù)和理念，也無法為長護(hù)險提供持續(xù)、穩(wěn)定的服務(wù)，這導(dǎo)致護(hù)理隊(duì)伍難以形成有效的積累和傳承，進(jìn)一步加劇了護(hù)理能力的參差不齊。
值得一提的是，這一狀況正在改善。為了對長期護(hù)理服務(wù)人員隊(duì)伍進(jìn)行更好的規(guī)范，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，增加從業(yè)動力和職業(yè)吸引力，經(jīng)國家醫(yī)保局申請，人社部已將“長期照護(hù)師”增設(shè)為新職業(yè)工種。今年2月底，人社部聯(lián)合國家醫(yī)保局共同發(fā)布了我國首個長期照護(hù)師國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，長期護(hù)理從業(yè)人員隊(duì)伍的建設(shè)已邁出第一步。
難點(diǎn)三：評估標(biāo)準(zhǔn)不完善
失能等級評估制度不完善，同樣對長護(hù)險全面鋪開造成了消極影響?！伴L護(hù)險實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵在于兩方面，一是對失能人員的進(jìn)行精準(zhǔn)評估，二是完善的評估管理流程。失能狀態(tài)的確認(rèn)涉及多種因素，所以需要專業(yè)機(jī)構(gòu)對失能人員狀態(tài)進(jìn)行精準(zhǔn)評估?！睒I(yè)內(nèi)人士告訴記者。
目前，從試點(diǎn)情況來看，進(jìn)行長護(hù)險失能等級評估的機(jī)構(gòu)可以分為以下三類：一是受政府相關(guān)部門監(jiān)督、組建的城市勞動能力鑒定委員會或評定委員會，一般由資格評定委員會、失能評定委員會以及勞動能力鑒定委員會組成;二是由地方醫(yī)保局牽頭，需要定期接受審查，允許社會機(jī)構(gòu)參與的第三方評定委員會，一般是第三方機(jī)構(gòu)和政府失能評定委員會、失能評估人員庫工作人員和政府培訓(xùn)人員共同開展;三是由第三方機(jī)構(gòu)參與失能評估工作，但需要定期接受審查，一般由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行失能評估工作。
略顯混亂的失能等級評估機(jī)構(gòu)，疊加大部分試點(diǎn)地區(qū)規(guī)定長護(hù)險享受待遇期限為1年至2年，在此期間內(nèi)，難以對失能人員的失能等級變動進(jìn)行有效監(jiān)控。因此，容易形成道德風(fēng)險，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
據(jù)記者了解，部分試點(diǎn)城市甚至出現(xiàn)了“虛假打卡”“掛空單”等欺詐騙保行為，不僅增加了長護(hù)險基金的安全風(fēng)險，而且影響了長護(hù)險制度的公信力。
總體而言，試點(diǎn)地區(qū)基于自身經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等的不同，因地制宜地形成了各種評估管理辦法，且相差較大，評估管理規(guī)范性不足，長護(hù)險在全面推廣時需著力完善并統(tǒng)一評估管理辦法。
制度建設(shè)與服務(wù)體系亟待升級
隨著長護(hù)險擴(kuò)面提上議程，如何更好地解決上述三個難題?
首先，構(gòu)建多元化籌資機(jī)制已成業(yè)界共識。目前，我國長護(hù)險試點(diǎn)城市主要采用三種籌資方式：定額籌資、比例籌資和“定額+比例”混合籌資，其中采用定額籌資的城市最多，即以固定額度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行繳費(fèi)。
對此，復(fù)旦大學(xué)保險應(yīng)用創(chuàng)新研究院教授王穎認(rèn)為，相較定額籌資，比例籌資既堅(jiān)持了社會保險的互助共濟(jì)原則，又兼顧合理劃分籌資責(zé)任的保障機(jī)制，有助于增強(qiáng)籌資的水平公平和垂直公平?！敖ㄗh盡量采取比例籌資，根據(jù)個人的經(jīng)濟(jì)收入和失能風(fēng)險，建立籌資的動態(tài)調(diào)整機(jī)制?！彼瑫r建議，籌資水平要考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、保障水平，因地制宜。
為了加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，需要采取多種措施培育壯大養(yǎng)老護(hù)理員隊(duì)伍。一方面，設(shè)立養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)，培養(yǎng)專業(yè)的護(hù)理人員。同時，加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)和教育力度，提高其專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平。另一方面，增加入職補(bǔ)貼等激勵措施，吸引更多年輕人從事護(hù)理工作。
完善失能評估工作，需要建立統(tǒng)一的失能評估標(biāo)準(zhǔn)和評估流程。加強(qiáng)對失能人群的監(jiān)測和評估工作，及時發(fā)現(xiàn)和解決失能等級變動問題。朱銘來建議，要完善失能標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)三位一體的管理模式，全面提升長期護(hù)理服務(wù)的供給能力。監(jiān)管部門也要創(chuàng)新監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，加強(qiáng)長護(hù)險政策的宣傳力度，為群眾參與和享受長期護(hù)理服務(wù)破除信息壁壘。
除此之外，還要重視商業(yè)長護(hù)險的補(bǔ)充作用。商業(yè)長護(hù)險是社保長護(hù)險的重要補(bǔ)充，在“?；尽钡幕A(chǔ)上，保險公司也在探索開發(fā)商業(yè)長護(hù)險，助力構(gòu)建雙支柱長期護(hù)理保障體系。
業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，隨著政策持續(xù)完善和市場不斷發(fā)展，商業(yè)長護(hù)險將迎來更多的發(fā)展機(jī)遇。
一方面，商業(yè)保險公司在護(hù)理需求和等級評定等主要技術(shù)環(huán)節(jié)，能夠?yàn)樯绫ｉL護(hù)險的經(jīng)辦提供成熟的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)和專業(yè)人才。通過組建專業(yè)的護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍、選擇優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)供應(yīng)商，商業(yè)長護(hù)險可以將長護(hù)險的待遇支付方式從現(xiàn)金補(bǔ)償向直接提供服務(wù)轉(zhuǎn)變，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。
另一方面，商業(yè)長護(hù)險設(shè)計(jì)的多樣性是一大優(yōu)勢，能夠滿足不同層次、個性化的保障需求。隨著市場的不斷發(fā)展，商業(yè)長護(hù)險可以在產(chǎn)品定價、賠付方式、報銷結(jié)算等方面持續(xù)優(yōu)化和創(chuàng)新，尤其是在與社保長護(hù)險的銜接、產(chǎn)品定價和資金管理等方面進(jìn)行改進(jìn)和完善，以更好地適應(yīng)市場需求和滿足人民群眾的期望。
延伸閱讀
國際長護(hù)險經(jīng)驗(yàn)
日本：政府和個人共同承擔(dān)保費(fèi)
隨著社會老齡化程度的不斷加深，日本于1997年通過了《介護(hù)保險法》，并于2000年實(shí)施。經(jīng)過二十余年發(fā)展，日本已建立起相對成熟的長期護(hù)理險制度。
從保險對象來看，日本主要分為1號被保險人(年齡在65周歲以上)及2號被保險人(年齡在40歲至64歲)。
第一類被保險人有護(hù)理需求即可獲得服務(wù);第二類被保險人則在特定疾病下才能申請護(hù)理服務(wù)。
籌資機(jī)制方面，日本長期護(hù)理保險制度主要采取“政府+個人”的方式，企業(yè)無須參與其中。其中，第一類被保險人個人支付比例為23%，第二類被保險人個人支付比例為27%，中央政府支付25%，都道府縣和市町村分別支付12.5%。
日本長期護(hù)理保險制度的建立和改革強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計(jì)的重要性。通過政府和個人共同承擔(dān)保費(fèi)的方式，建立可持續(xù)發(fā)展的籌資機(jī)制。在籌資時，同時考慮了不同收入人群的繳費(fèi)比例，以實(shí)現(xiàn)制度的動態(tài)平衡。此外，日本推行“去機(jī)構(gòu)化”，鼓勵居家養(yǎng)老，實(shí)現(xiàn)資源的有效利用，降低對護(hù)理機(jī)構(gòu)的依賴。
德國：雇員和雇主各承擔(dān)一半
德國于1994年頒布《長期護(hù)理保險法》，確立了世界上第一個長期護(hù)理保險制度，并于1995年開始實(shí)施。根據(jù)政策要求，18歲及以上的居民都要參與長期護(hù)理保險，并采取社會保險模式，具有強(qiáng)制參保要求。
德國長期護(hù)理保險的籌資主要來源于社會保險費(fèi)用，國家財政不介入長期護(hù)理保險的待遇給付。保險費(fèi)率由雇員和雇主各承擔(dān)一半，隨同健康保險保費(fèi)一并繳納。對于低收入者和特殊群體，有相應(yīng)的優(yōu)惠政策和補(bǔ)助。
按照護(hù)理需求程度，主要可以分為五個等級。2017年以來，德國長護(hù)險制度加大了對于認(rèn)知障礙、失智及精神、心理和社會因素的考慮，進(jìn)一步完善長護(hù)險體系建設(shè)。
德國的長期護(hù)理保險制度經(jīng)過長期發(fā)展，形成了一個全方位、多層次的服務(wù)體系。在長期護(hù)理服務(wù)品質(zhì)管理方面建立了標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格監(jiān)督長期護(hù)理保險的運(yùn)營。同時，政府提供必要的資金支持，增加護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量，滿足公眾需求。此外，德國重視控制長期護(hù)理保險成本的擴(kuò)張，包括限制性的資格審查、給付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立上限等，保證收支的平穩(wěn)運(yùn)行。
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