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隨著快速老齡化的到來，疊加退休潮和少子化，醫(yī)保面臨籌資和開支的雙重壓力，其持續(xù)改革的動力將強化。在醫(yī)保改革下，秉承先易后難的原則，藥品和耗材是最先推動且能立竿見影收到實效的板塊，而服務(wù)領(lǐng)域則主要通過DRG對住院費用進行支付改革。從長時段來看，從2018年醫(yī)保改革啟動直到2023年，醫(yī)保改革的整體框架和規(guī)則得到了初步的建立。之后五年，醫(yī)保改革將在對前期改革的成果進行檢討之后，提出更為精細(xì)化管理的規(guī)則。
具體到藥價改革來看，自從2018年開始的4+7集采以來，藥品集采已經(jīng)進展了十輪，國談也開展了七輪。雖然藥價調(diào)整規(guī)則已經(jīng)明確，但由于仍有大量藥品未進入集采和國談，醫(yī)保支付價仍在試點，對于下一步的藥價改革往何處走，市場仍有一定的不確定性。
從海外醫(yī)保改革的發(fā)展趨勢來看，醫(yī)保支付價一直是藥價改革的基石。只有醫(yī)保支付價全面鋪開，政策的可預(yù)期性才能得到加強，對市場的預(yù)測也將更為明確。因此，未來醫(yī)保支付價將如何確定并實施將是市場關(guān)心的重點。
從各國醫(yī)保支付價的調(diào)整來看，一般分為直接和間接兩種模式。直接模式主要是通過藥價談判、藥價設(shè)定和藥價調(diào)查來完成，根據(jù)談判和調(diào)查的結(jié)果來確定藥價調(diào)整的幅度。而間接模式則主要是通過調(diào)整醫(yī)保向醫(yī)院、醫(yī)生和患者的支付規(guī)則來進行調(diào)整。
從直接模式來看，藥價談判是各國對高價藥的主要調(diào)整手段。由于藥價越來越高，即使是從來不進行政府藥價談判的美國也通過《通脹削減法案》開啟了藥價談判。藥價談判主要的依據(jù)是從本國醫(yī)保支付能力的角度出發(fā)，通過測算單品的銷量來確定對醫(yī)保資金的消耗金額，并結(jié)合藥物經(jīng)濟學(xué)的角度來確定單品的藥價。
由于各國醫(yī)保預(yù)算的差異，醫(yī)保支付價的差異還是非常明顯的。從標(biāo)價上來看，雖然美國最高，但藥企獲得的實際銷售價格卻并一定非常高。以O(shè)zempic為例，雖然在美國的標(biāo)價是936美元/月，而其他國家中，日本標(biāo)價最高，達(dá)到169美元/月，表面上看美國是日本的將近6倍。但是，Ozempic在美國的凈價只有290美元/月，只比日本高出72%。在標(biāo)價和凈價之間的返點直接給了PBM公司，但PBM將返點的90-100%返還給了醫(yī)保。因此，美國的醫(yī)保支付價實際上是凈價(ASP)，只是未來將逐步從PBM談判變?yōu)獒t(yī)保直接下場談判。
美國獨特的藥品定價體系對藥企在全球市場維護價格較為有利，而在其他國家，醫(yī)保支付價在標(biāo)價和凈價之間也是有著明顯的差異的，這就需要藥價調(diào)查來發(fā)現(xiàn)，從而對藥價進行持續(xù)性的調(diào)整。
以日本為例，2019年，日本要求全部藥品批發(fā)經(jīng)銷商都需要參加藥價監(jiān)測，其他機構(gòu)則是按照分層隨機抽樣參與，其中醫(yī)院抽樣率為1/40，診所抽樣率為1/400，零售藥店的抽樣率為1/120。抽樣調(diào)查以醫(yī)保定點機構(gòu)為主，但藥品并不局限于醫(yī)保目錄內(nèi)，目錄外一樣需要申報。通過藥價監(jiān)測，日本政府會計算出藥價偏差率(當(dāng)前藥價和實際銷售藥價的偏差)、仿制藥數(shù)量比例、替代仿制藥的適當(dāng)醫(yī)療費用效果、成交量和總體藥價基數(shù)比例等指標(biāo)，作為新一年藥價調(diào)整的主要參考。其中藥價差是最核心指標(biāo)之一，因為這將決定新一年藥價的總體降幅，其目標(biāo)主要是消滅藥價差。
而在德國，早在1989年就推出了參考定價法案(Fixed Reference Price，F(xiàn)RP)，通過實施內(nèi)部參考定價(Internal Reference Pricing，IRP)，德國明確了醫(yī)保支付價。2011年德國頒布了Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG)法案，政府直接干預(yù)新藥定價。引入的干預(yù)主要包括兩個方面，一是評估新藥和現(xiàn)有類似產(chǎn)品相比，對治療效果是否有提升。二是對第一步中評估出來有提升效果的新藥，進行政府和藥企之間的藥價談判。而如果在第一步中新藥沒有效果提升，政府則更具同類組別藥品的參考價來定價。參考價是值在同類藥品中，根據(jù)價格最高的三個藥品以及最低價格的三個藥品，經(jīng)過計算后得出政府對這類藥品的參考價。
從間接模式來看，仿制藥替換和病人處方費則是經(jīng)常會采用的工具。首先，仿制藥替換是各國通用的模式，主要的目標(biāo)是將價格更低的仿制藥去替換昂貴的原研藥并逼迫原研藥降價以獲得競爭力。
以德國為例，生物類似藥開具的全國處方數(shù)量額度是由德國法定醫(yī)保(Statuary Health Insurance,GKV)和法定醫(yī)保醫(yī)師協(xié)會(National Association of Statutory Health Insurance Physicians,KBV)共同商定的，但這在不同地區(qū)是有差異的，因為地區(qū)協(xié)會可以自由設(shè)定更高或更低的處方數(shù)量目標(biāo)。當(dāng)然，為了達(dá)到處方配額目標(biāo)，醫(yī)生受到一定的監(jiān)管以保證合規(guī)。
為了推動仿制藥替代原研藥，日本的處方調(diào)劑費用向仿制藥傾斜。從2012年到2020年，經(jīng)過8年中4次改定，不僅藥店仿制藥替代率要求大幅提高，而且對低于一定比例的仿制藥替代率的藥店進行處罰，要倒扣點數(shù)。
2020年4月起，仿制藥替代率75%以上的藥品調(diào)劑費從18點下降為15點，80%以上的持平為22點，而85%以上的則從26點上升為28點。同時，對仿制藥替代率為40%以下的藥店進行處罰，每單倒扣2個點，這一政策舉措較原先的20%以下有很大的提升。通過上述舉措，日本仿制藥的處方量占整體的比例已經(jīng)在2019年達(dá)到79.9%，基本完成了政策設(shè)定的目標(biāo)。
其次，患者額外支付處方費是抑制患者使用高價藥的工具，但在亞洲國家較少使用。德國患者的處方藥自付比例較低，最低為5歐元，最高為10歐元。但如果患者要使用更昂貴的藥品，只有藥價低于醫(yī)保支付價的一定比例，患者才無需支付處方費。這一手段抑制了患者對同一通用名下較高價格藥品的追逐，導(dǎo)致高價藥銷量出現(xiàn)大幅下滑，迫使藥企持續(xù)階梯式降低價格。
通過上述對海外市場的分析可以看出，醫(yī)保支付價的制定有多種工具，但藥價談判、藥價設(shè)定和藥價調(diào)查是最主要的工具，仿制藥替代雖然間接，但效果比較理想，也會是支付方力推的方式。從中國的政策趨勢來看，藥價談判和集采是目前主要的定價手段，集采更類似藥價設(shè)定，但具備一定的市場博弈，也更有彈性。藥價監(jiān)測已經(jīng)展開，只有仿制藥替代還沒有大的舉措推出。雖然集采本質(zhì)就是仿制藥替代，但集采外仍有大量品種，這些品種如何推進仿制藥替代將是未來政策的主要看點。
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