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改革開放以來，我國建立了覆蓋全民的醫(yī)療保障制度體系，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，形成了基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重梯次減負的基本醫(yī)療保障制度，基本建成了基本醫(yī)保與補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。黨的十八大以來，我國醫(yī)療保障體系的發(fā)展進入新的階段，實現(xiàn)了居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)整合，參保人待遇水平不斷提高，制度的公平性與可持續(xù)性不斷增強，醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)藥供應(yīng)體系的支撐作用不斷顯現(xiàn)。2018年，黨中央審時度勢，成立國家醫(yī)保局，為在中國式現(xiàn)代化進程中構(gòu)建具有中國特色的醫(yī)療保障制度打下了堅實基礎(chǔ)。
國家醫(yī)保局成立以來，在黨中央堅強領(lǐng)導(dǎo)下，出臺了多項重大改革措施，人民群眾對醫(yī)療保障的獲得感、幸福感、安全感不斷增強。在醫(yī)保體系的長期發(fā)展上，國家醫(yī)保局提出了“五個醫(yī)?！钡慕ㄔO(shè)目標，以及“1+3+N”的發(fā)展思路，醫(yī)保引導(dǎo)資源配置、賦能醫(yī)療服務(wù)體系以及藥品供應(yīng)體系高質(zhì)量發(fā)展的功能更加突出。
黨的二十大報告提出以中國式現(xiàn)代化全面推進中華民族偉大復(fù)興的任務(wù)。健全和完善中國特色的醫(yī)療保障制度是中國式現(xiàn)代化探索的重要內(nèi)容，是中國特色社會主義制度的重要內(nèi)容，也是國家治理體系現(xiàn)代化的重要內(nèi)容。
中國特色的醫(yī)療保障制度要充分考慮中國式現(xiàn)代化的特征，在中國式現(xiàn)代化的框架內(nèi)找準定位、發(fā)揮相應(yīng)的功能。在未來一個時期，中國特色的醫(yī)療保障制度第一要堅持公平性、可持續(xù)性與高效率相統(tǒng)一的基本原則;第二要建成和完善多層次、多元化的制度體系;第三要建成和完善富有彈性、能夠應(yīng)對多重任務(wù)的政策體系;第四要推動實現(xiàn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展與治理的現(xiàn)代治理體系;第五要全面實現(xiàn)信息化、數(shù)字化、智能化的公共服務(wù)體系。
堅持公平性、可持續(xù)性與高效率有機統(tǒng)一的基本原則
公平與效率的關(guān)系是社會主義市場經(jīng)濟體制下各項制度建設(shè)必須處理的一對關(guān)系。黨的十八大提出初次分配和再分配都要兼顧效率和公平，再分配更加注重公平。醫(yī)療保障作為社會再分配的一部分，也要遵循這個原則，在兼顧效率和公平的同時，更加注重公平。國際社會以及學(xué)術(shù)界的研究也表明，公平與效率之間并不是非此即彼的對立關(guān)系，兩者之間是內(nèi)在統(tǒng)一的。實現(xiàn)了公平與效率的統(tǒng)一，也意味著制度更加具有可持續(xù)性。
在醫(yī)療保障領(lǐng)域，公平、效率與可持續(xù)性統(tǒng)一的前提是準確理解醫(yī)療保障中公平性的概念。公平并不意味著所有人都一樣，其與平等的概念之間存在著一定的區(qū)別和聯(lián)系。
我國醫(yī)療保障制度的主體是社會醫(yī)療保險，社會醫(yī)療保險中的公平在籌資端體現(xiàn)為縱向公平，即不同的人不同對待，具體表現(xiàn)為籌資中的“量能繳費”，收入高者多繳、收入低者少繳，從而實現(xiàn)縱向的公平;在待遇端則體現(xiàn)為橫向公平，即相同的人相同對待，具體表現(xiàn)為“同病同待遇”，罹患同樣的疾病，不論收入、地位、家庭背景等都享受同樣的待遇，從而實現(xiàn)橫向公平。
目前，我國醫(yī)療保障體系中發(fā)展不夠平衡的問題仍然存在：一是職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間尚不平衡，沒有實現(xiàn)高收入群體與低收入群體的共濟，職工醫(yī)保過高結(jié)存與居民醫(yī)保收支不平衡共存;二是區(qū)域間不夠平衡，發(fā)達地區(qū)與不發(fā)達地區(qū)沒有實現(xiàn)共濟，大量醫(yī)保資金結(jié)存在人口聚集的大城市，廣大中西部人口流出地區(qū)基金壓力大。這種狀況不僅不夠公平而且也沒有效率，可持續(xù)性更是無從談起。習(xí)近平總書記在《促進我國社會保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展》一文中指出：“社會保障體系建設(shè)要堅持國家頂層設(shè)計，做到全國一盤棋。” 具體到醫(yī)療保障上，就是要擴大醫(yī)療保障的共濟范圍、提高統(tǒng)籌層次，做到最大范圍內(nèi)的公平性，實現(xiàn)最大范圍的共濟性，從而提高醫(yī)療保障的可持續(xù)性以及醫(yī)?；鸬氖褂眯?。
建成和完善多層次、多元化的制度體系
健全多層次社會保障體系是我國社會保障制度建設(shè)的基本原則。在醫(yī)療保障的制度建設(shè)上也要堅持多層次、多元化保障的基本方向。這首先是滿足人民群眾多層次、多樣化保障需求的必然要求。隨著我國經(jīng)濟社會持續(xù)發(fā)展以及收入水平不斷提高，居民的消費結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了變化，對醫(yī)療保障的需求也出現(xiàn)了分化。單靠基本醫(yī)保不僅無法滿足多樣化的保障需求，而且也給公共財政帶來了巨大壓力。歐洲一些過度依賴公共保障的泛福利化傾向不僅導(dǎo)致社會保障體系面臨巨大的財務(wù)壓力，而且也是社會經(jīng)濟體系越來越僵化的重要原因。
習(xí)近平總書記在《扎實推進共同富?！芬晃闹兄赋觯骸罢荒苁裁炊及攸c是加強基礎(chǔ)性、普惠性、兜底性民生保障建設(shè)。即使將來發(fā)展水平更高、財力更雄厚了，也不能提過高的目標，搞過頭的保障，堅決防止落入‘福利主義’養(yǎng)懶漢的陷阱?！? 具體到醫(yī)療保障上，就是要在基本保障之外，發(fā)展多層次、多元化的制度體系來不斷滿足人民群眾的保障需求。
其次，多層次、多元化的制度體系也是構(gòu)建現(xiàn)代治理體系、提升治理效能的必然要求?，F(xiàn)代公共服務(wù)和社會保障涉及多個主體，需要發(fā)揮多個主體的積極性。醫(yī)療保障當(dāng)然首先是政府的責(zé)任，但在政府之外，企業(yè)、社會、家庭、個人也都同時以籌資者、服務(wù)提供者、待遇享受者等身份參與進來?，F(xiàn)代社會治理的一個基本原則就是多方參與，通過多方參與降低制度運行成本，從而提高治理效能。在制度供給上，要將有為政府與有效市場有機結(jié)合，既要發(fā)揮市場激勵機制充分、靈活性強的優(yōu)勢，也要發(fā)揮政府兜底、協(xié)調(diào)能力強的優(yōu)勢。當(dāng)然，除了政府與市場，還要充分發(fā)揮各種各類社會組織的作用。
在醫(yī)療保障領(lǐng)域，多層次、多元化保障制度的一個重點是商業(yè)健康保險。當(dāng)前我國商業(yè)健康保險的發(fā)展仍然存在一些問題，高質(zhì)量發(fā)展的局面還未形成。構(gòu)建多元化、多層次的醫(yī)療保障制度體系，在制度框架上要將商業(yè)健康保險納入整體制度安排加以考慮，在政策制定上要為商業(yè)健康保險留出發(fā)展空間，在經(jīng)辦管理、數(shù)據(jù)使用、基金監(jiān)管等方面為商業(yè)健康保險提供支撐，賦能高質(zhì)量發(fā)展。
建成和完善富有彈性、應(yīng)對多重任務(wù)的政策體系
現(xiàn)代醫(yī)療保障制度是隨著現(xiàn)代工業(yè)社會的發(fā)展而逐步建成的。醫(yī)療保障制度內(nèi)生于其所存在的經(jīng)濟社會體制的大框架內(nèi)。經(jīng)濟社會是不斷發(fā)展、變革的，發(fā)展與變革是永恒的主題。對于醫(yī)療保障制度而言，其政策體系要不斷適應(yīng)新的經(jīng)濟社會變化形勢，容納不斷發(fā)展變化的外部環(huán)境帶來的多重任務(wù)。一個僵化的、不能適應(yīng)外部環(huán)境變化的醫(yī)療保障制度是難以實現(xiàn)長期可持續(xù)的。
當(dāng)前，我國經(jīng)濟社會發(fā)展進入新的階段，醫(yī)療保障體系也面臨諸多新挑戰(zhàn)、新任務(wù)、新要求，醫(yī)療保障的政策體系要有足夠的彈性以應(yīng)對多重任務(wù)。
首先是人口結(jié)構(gòu)的變化給醫(yī)療保障體系帶來的挑戰(zhàn)。我國人口少子化、老齡化的特征不斷顯現(xiàn)，“一老一小”的醫(yī)療保障和護理保障需求不斷凸顯。黨中央提出要降低生育、養(yǎng)育和教育成本，建設(shè)生育友好型社會。在這方面，醫(yī)療保障部門需要高度重視和解決生育保障、兒童醫(yī)療保障的問題。同時，在積極應(yīng)對人口老齡化方面，醫(yī)保部門也要抓住老年人群的核心需求，即失能后的長期護理問題，加快建立長期護理保險制度。
其次是疾病譜的變化以及醫(yī)學(xué)技術(shù)進步、藥物創(chuàng)新帶來的挑戰(zhàn)。以慢性非傳染性疾病為主的疾病譜要求醫(yī)療保障加大對社區(qū)全科以及門診服務(wù)的傾斜與保障，同時還要支持醫(yī)學(xué)技術(shù)進步和藥物創(chuàng)新。
再次是技術(shù)進步以及企業(yè)組織模式變革帶來的就業(yè)模式的變化。移動技術(shù)、信息技術(shù)的快速發(fā)展使得傳統(tǒng)有單位的就業(yè)模式占比在下降，以平臺就業(yè)為主的新就業(yè)形態(tài)不斷擴大。這對醫(yī)療保障制度，特別是職工醫(yī)保的可持續(xù)性帶來挑戰(zhàn)。
最后是人口大規(guī)模流動與人口居住模式的變化對醫(yī)療保障帶來的挑戰(zhàn)。我國在大規(guī)模城鄉(xiāng)人口流動(農(nóng)民工及其家屬)仍然維持高位的同時，城城流動也在不斷增加，因人口流動與居住而發(fā)生的大規(guī)模異地就醫(yī)仍處在增長階段。這些挑戰(zhàn)要求醫(yī)療保障的政策體系要富有彈性，能夠容納多種可能性，應(yīng)對多重任務(wù)疊加。
推動建立“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展與治理的現(xiàn)代治理體系
現(xiàn)代醫(yī)療保障主要通過購買服務(wù)的方式為參保人提供保障。在這個過程中，通過戰(zhàn)略購買來引導(dǎo)資源配置成為現(xiàn)代醫(yī)療保障的主要功能。黨的二十大提出了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與治理的方針，黨的二十屆三中全會又再度強調(diào)了“三醫(yī)”的協(xié)同發(fā)展與治理。
醫(yī)保推動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展與治理的政策內(nèi)涵，首先是推動藥品的生產(chǎn)和供應(yīng)體系走向創(chuàng)新驅(qū)動。我國藥品生產(chǎn)和供應(yīng)體系長期以來存在價格虛高、帶金銷售等扭曲行為，藥品異化成為一些醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員牟取私利的工具。國家醫(yī)保局自成立以來，通過集中帶量采購等措施壓縮了仿制藥流通環(huán)節(jié)虛高的價格水分，同時通過獨家藥品、創(chuàng)新藥品準入談判等舉措支持了我國創(chuàng)新藥品的發(fā)展。未來要進一步發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略購買作用，在治理不合理藥品費用的同時加大對創(chuàng)新藥物的支持，推動醫(yī)藥行業(yè)新質(zhì)生產(chǎn)力的形成。
其次，醫(yī)保要利用分類預(yù)算引導(dǎo)和優(yōu)化醫(yī)療資源的宏觀配置。我國醫(yī)療資源宏觀配置的主要問題是過度住院化和過度醫(yī)院化，住院率高企不下，三級醫(yī)療機構(gòu)以重資產(chǎn)配置收治了大量本可以在社區(qū)全科診療的輕癥患者，資源配置“頭重腳輕”，運行效率極其低下。醫(yī)保要利用分類預(yù)算，壓縮大醫(yī)院的不合理支出，擴大對門診和社區(qū)全科服務(wù)的預(yù)算，引導(dǎo)資源配置。
再次，要與醫(yī)保支付方式改革相協(xié)同，推動醫(yī)療機構(gòu)管理模式的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型。醫(yī)保支付方式從按項目付費走向前瞻性打包付費既是國際趨勢，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的必然要求。前瞻性打包付費要求醫(yī)院擔(dān)負起戰(zhàn)略管理的責(zé)任，根據(jù)醫(yī)生對醫(yī)院戰(zhàn)略目標的貢獻程度確定薪酬，改變分解式管理下根據(jù)醫(yī)生業(yè)務(wù)收入確定薪酬的模式。
醫(yī)保通過戰(zhàn)略購買引導(dǎo)資源的配置和再配置，對醫(yī)保的治理能力提出了新的要求。醫(yī)保要轉(zhuǎn)變治理模式，建立以風(fēng)險管理為核心的現(xiàn)代治理模式，全面提高治理能力。以風(fēng)險管理為核心的治理模式要求醫(yī)保部門在基金的預(yù)算分配、支付機制、使用監(jiān)管等方面進一步增強風(fēng)險管控意識，對參保人的風(fēng)險結(jié)構(gòu)進行分析和研判，在保障基金安全的前提下提高基金的整體運行效率。
全面實現(xiàn)信息化、數(shù)字化、智能化的公共服務(wù)體系
醫(yī)療保障的公共服務(wù)體系既要面向廣大參保人，也要面向醫(yī)藥服務(wù)供給方，這是醫(yī)療保障制度效能的最終體現(xiàn)，更是醫(yī)療保障服務(wù)落地的“最后一公里”。人民群眾的獲得感、幸福感、安全感最終還是要靠便捷、高效的公共服務(wù)體系來實現(xiàn)。要想進一步提升醫(yī)保公共服務(wù)的可及性和便捷性，必須充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)，實現(xiàn)公共服務(wù)體系的智能化。
黨中央對新一輪技術(shù)革命及其應(yīng)用高度重視。黨的二十大報告提出要加快發(fā)展數(shù)字經(jīng)濟，促進數(shù)字經(jīng)濟和實體經(jīng)濟深度融合。習(xí)近平總書記專門指出，要充分利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術(shù)創(chuàng)新服務(wù)模式，深入推進社保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型。這些都為醫(yī)療保障公共服務(wù)體系的建設(shè)指明了方向。國家醫(yī)保局自成立以來，以信息化、標準化建設(shè)為切入點，建成了全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，為實現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)智能化、實現(xiàn)智慧醫(yī)保奠定了良好的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)保局構(gòu)建“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要基礎(chǔ)。
信息化、數(shù)字化、智能化要貫穿醫(yī)保公共服務(wù)的全環(huán)節(jié)、全鏈條，提升醫(yī)保公共服務(wù)的“全要素生產(chǎn)率”。從當(dāng)前我國醫(yī)保信息化、數(shù)字化、智能化的發(fā)展狀況來看，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上積累的海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，在全民參保繳費、支付方式改革、基金使用監(jiān)管等方面發(fā)揮了不可替代的作用。當(dāng)然，在全面實現(xiàn)智能化方面仍然面臨一些障礙和挑戰(zhàn)，比如數(shù)據(jù)安全問題、應(yīng)用場景有限等。
從提升醫(yī)保服務(wù)效能的角度來看，全面推進信息化、數(shù)字化、智能化建設(shè)，在理念上要實現(xiàn)從“人工時代”到“智能時代”的轉(zhuǎn)變，將智能化的理念融入公共服務(wù)全過程。具體而言，一是要聚焦大數(shù)據(jù)的挖掘使用，統(tǒng)籌安全與發(fā)展，完善大數(shù)據(jù)安全使用的體制機制;二是要打通信息互聯(lián)互通堵點，實現(xiàn)上下貫通、全面聯(lián)通;三是要與其他部門實現(xiàn)信息的銜接與協(xié)作，提高數(shù)據(jù)覆蓋范圍，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。
醫(yī)療保障制度是現(xiàn)代國家治理體系的重要內(nèi)容。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展到一定階段，健康以及醫(yī)療保障在國家治理體系中的位置愈發(fā)重要，發(fā)揮的作用也愈發(fā)復(fù)雜，從而對醫(yī)療保障的制度體系、政策體系、治理體系、公共服務(wù)體系等都帶來了很多新的要求與挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保障制度建設(shè)隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制的建立與發(fā)展而不斷完善，這些探索和實踐已經(jīng)構(gòu)成了中國式現(xiàn)代化的一部分。在新的發(fā)展格局下，醫(yī)療保障制度要能夠應(yīng)對這些新的要求與挑戰(zhàn)，在中國式現(xiàn)代化的新征程中構(gòu)建具有中國特色的醫(yī)療保障制度。從這個大的歷史方位出發(fā)，來探討未來一段時期中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展方向，不論從理論還是從實踐都是有價值的。
在這里，筆者從基本原則、制度體系、政策體系、治理體系、公共服務(wù)體系等五個方面提出了構(gòu)建中國特色醫(yī)療保障制度的一些構(gòu)想。這些構(gòu)想既來自我國醫(yī)療保障體系建設(shè)的實踐經(jīng)驗和理論總結(jié)，也來自對國際上醫(yī)療保障體系發(fā)展趨勢的借鑒，目的是進一步提高醫(yī)療保障的保障效能，最終還是要落實到提高人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。這是我國包括醫(yī)療保障在內(nèi)的民生事業(yè)發(fā)展的根本目標，也是中國式現(xiàn)代化和社會主義制度的內(nèi)在要求。
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