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為完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管精準(zhǔn)性，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員遵規(guī)守法，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全，我局制定了《青海省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細(xì)則》)。
一、政策出臺(tái)背景
(一)落實(shí)國(guó)家部署。2024年8月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局印發(fā)了《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》)，要求各省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況組織制定實(shí)施細(xì)則，進(jìn)一步細(xì)化記分依據(jù)、記分細(xì)則、暫停期限、修復(fù)機(jī)制，穩(wěn)妥組織實(shí)施。2024年11月22日，國(guó)家局組織開(kāi)展了醫(yī)保支付資格管理制度培訓(xùn)，解讀了《指導(dǎo)意見(jiàn)》。2024年12月，國(guó)家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程(試行)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《經(jīng)辦規(guī)程》)，明確了協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、異議申訴、結(jié)算清算等規(guī)程。2025年1月10日，國(guó)家局召開(kāi)醫(yī)保支付資格管理制度工作情況調(diào)度會(huì)，聽(tīng)取各地工作進(jìn)展情況匯報(bào)，強(qiáng)調(diào)工作要求，原則上各省實(shí)施細(xì)則應(yīng)于2025年2月底出臺(tái)，3月1日起實(shí)施。
(二)解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。因傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，無(wú)法“監(jiān)管到人、追責(zé)到人”，少部分違法違規(guī)人員覺(jué)得無(wú)關(guān)痛癢，有恃無(wú)恐，導(dǎo)致在各級(jí)醫(yī)保部門(mén)持續(xù)高壓打擊之下，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止、面廣量大。一方面，對(duì)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室暫停、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議影響群眾看病就醫(yī)，也容易對(duì)未參與騙保的醫(yī)務(wù)人員造成誤傷。另一方面，一些小型醫(yī)藥機(jī)構(gòu)改頭換面成本低，人員流動(dòng)性大，在機(jī)構(gòu)受到解除協(xié)議處罰后容易變換單位繼續(xù)執(zhí)業(yè)或就業(yè)。因此，有必要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管方式，提升醫(yī)保基金監(jiān)管精準(zhǔn)性，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員遵規(guī)守法，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
(三)提高監(jiān)管質(zhì)效。一方面，建立醫(yī)保支付資格管理制度，借鑒“駕照扣分”的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行記分，能夠警示教育醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮主觀能動(dòng)性，自覺(jué)遵守診療規(guī)范，主動(dòng)約束手中的“一支筆”，從診療行為源頭減少醫(yī)保基金違法違規(guī)使用的發(fā)生。另一方面，建立醫(yī)保支付資格管理制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從源頭上加強(qiáng)自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為發(fā)生，最大程度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。
二、政策依據(jù)
促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員遵規(guī)守法，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩罁?jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)保發(fā)〔2024〕23號(hào))等法律法規(guī)和政策規(guī)定。
三、主要內(nèi)容
《實(shí)施細(xì)則》共九章三十二條，明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作的適用范圍、職責(zé)分工、登記備案、計(jì)分管理、異議處理、結(jié)果應(yīng)用、結(jié)果修復(fù)、監(jiān)督管理等內(nèi)容，突出了以下重點(diǎn)：一是明確記分觸發(fā)條件。對(duì)違法或違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任人員，醫(yī)保部門(mén)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。當(dāng)記分達(dá)到一定分值時(shí)，暫?；蚪K止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。二是精準(zhǔn)區(qū)分責(zé)任。根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分，明確“誰(shuí)的問(wèn)題處理誰(shuí)”，根據(jù)責(zé)任程度(一般、重要、主要)動(dòng)態(tài)記分，避免“一刀切”。三是實(shí)行“一人一檔”管理制度。賦予醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員終身唯一的身份代碼，記錄記分與違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域信息共享。違規(guī)者在一地被處罰后，其他地區(qū)同步聯(lián)動(dòng)，杜絕“換個(gè)地方重操舊業(yè)”的可能。四是強(qiáng)調(diào)“寬嚴(yán)相濟(jì)”。既對(duì)嚴(yán)重違規(guī)者施以重罰，也設(shè)置修復(fù)機(jī)制。被記分者可通過(guò)學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)、主動(dòng)參與檢查活動(dòng)等糾錯(cuò)恢復(fù)，申請(qǐng)減免記分。同時(shí)，為避免誤判，對(duì)有異議的暢通申訴渠道。五是強(qiáng)調(diào)行業(yè)自律和部門(mén)協(xié)同。明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位醫(yī)保支付資格相關(guān)人員管理制度，對(duì)違規(guī)人員及時(shí)進(jìn)行提醒、談話、警告等，強(qiáng)化自律意識(shí)。醫(yī)保部門(mén)與衛(wèi)生健康部門(mén)、藥品監(jiān)管部門(mén)暢通相互通報(bào)、通氣制度，形成監(jiān)管合力。
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