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為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院相關(guān)文件精神和自治區(qū)黨委、政府要求，建立健全我區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管信用管理體系，構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，修訂印發(fā)了《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管信用管理辦法》(寧醫(yī)保規(guī)發(fā)〔2025〕1號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》)，現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
一、《管理辦法》出臺(tái)背景
醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管信用建設(shè)是醫(yī)療保障信用體系建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。2019年，國(guó)家醫(yī)療保障局提出了推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè)，我區(qū)在石嘴山市試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，在全區(qū)開(kāi)展醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，2021年11月制定了相關(guān)管理辦法。辦法出臺(tái)后，經(jīng)過(guò)三年實(shí)踐，各地不斷推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)，努力提升監(jiān)管水平，積極營(yíng)造誠(chéng)實(shí)、自律、守信、互信的醫(yī)保信用環(huán)境，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理上取得一定成效，也提煉總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)。
隨著社會(huì)信用體系的加速建設(shè)，國(guó)家和自治區(qū)相繼出臺(tái)了一系列法律法規(guī)和政策文件，對(duì)醫(yī)保信用管理提出了更高、更明確的要求。為全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管信用管理質(zhì)效，確保辦法與時(shí)俱進(jìn)，在提煉我區(qū)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)原辦法修訂，旨在創(chuàng)新修訂完善信息采集、信用承諾、信用評(píng)價(jià)、信用評(píng)價(jià)應(yīng)用、信用修復(fù)等流程，調(diào)整優(yōu)化信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以更高維度、更高層次、更高標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理“全閉環(huán)”的制度框架體系，提升基金監(jiān)管事前、事后延展度，努力打造全流程、全方位的醫(yī)保基金監(jiān)管“寧夏模式”。
二、《管理辦法》出臺(tái)依據(jù)
2020年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào))提出要“建立信用管理制度”，并將其作為推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革6項(xiàng)改革任務(wù)之一?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確規(guī)定醫(yī)療保障主管部門(mén)要建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，并根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)實(shí)施分級(jí)分類(lèi)監(jiān)督管理、信用懲戒。2023年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào))在分級(jí)分類(lèi)管理、推行信用承諾制度、促進(jìn)行業(yè)誠(chéng)信自律、實(shí)施信用獎(jiǎng)懲等方面，明確了一系列建立健全醫(yī)保信用管理制度的舉措。為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院相關(guān)文件精神，建立健全我區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管信用管理體系，構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，根據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章和《寧夏回族自治區(qū)社會(huì)信用條例》，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，修訂出臺(tái)了《管理辦法》。
三、《管理辦法》主要內(nèi)容
《管理辦法》共八章四十七條。
第一章總則，包括制定目的和依據(jù)、適用對(duì)象和適用范圍、醫(yī)保信用相關(guān)概念釋義、基本原則、職責(zé)分工、醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理平臺(tái)建設(shè)等內(nèi)容。
第二章信用承諾，包括信用承諾的定義、承諾書(shū)填寫(xiě)要求、承諾主要內(nèi)容等。
第三章信用信息歸集，包括各類(lèi)信用主體醫(yī)療保障信用檔案的構(gòu)成，信用記錄和歸集管理，以及信用信息的歸集范圍和相關(guān)要求等內(nèi)容。
第四章，信用評(píng)定與發(fā)布。明確了信用等級(jí)評(píng)定的對(duì)象和條件、主要內(nèi)容、指標(biāo)體系、評(píng)價(jià)周期、信用評(píng)價(jià)結(jié)果等級(jí)劃分、信用信息公開(kāi)、異議申訴等內(nèi)容。
第五章信用評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用，規(guī)定了依據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)施分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管的具體應(yīng)用措施，以及守信激勵(lì)、失信懲戒、社會(huì)信用聯(lián)動(dòng)管理方面的規(guī)定。
第六章信用修復(fù)，明確了信用主體對(duì)自身醫(yī)保信用信息享有的信用修復(fù)權(quán)，以及信用修復(fù)條件和不予修復(fù)的情形。
第七章監(jiān)督管理，明確了對(duì)各設(shè)區(qū)的市醫(yī)療保障部門(mén)、評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)及其工作人員的紀(jì)律要求，以及信用信息安全管理要求。
第八章附則，包括解釋權(quán)和施行時(shí)間等內(nèi)容。
四、《管理辦法》出臺(tái)意義
《管理辦法》的修訂與實(shí)施，是進(jìn)一步提升我區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平的重要舉措，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，有效破解基金監(jiān)管點(diǎn)多、面廣、力弱等難題，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩哂兄匾饬x。
《管理辦法》通過(guò)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯庞弥黧w開(kāi)展信用信息采集、信用評(píng)價(jià)等信用管理活動(dòng)，創(chuàng)新信用評(píng)價(jià)結(jié)果多元化應(yīng)用場(chǎng)景，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、日常監(jiān)督檢查頻次、定點(diǎn)協(xié)議管理、預(yù)付金管理、質(zhì)保金返還等相關(guān)聯(lián)，對(duì)不同信用水平的主體實(shí)施差異化的獎(jiǎng)懲或約束監(jiān)管措施，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、高效、協(xié)同的信用分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管目標(biāo)，形成應(yīng)用適當(dāng)、獎(jiǎng)懲分明、結(jié)果顯現(xiàn)的監(jiān)管模式，有效規(guī)范醫(yī)?；鹗褂霉芾?，維護(hù)基金安全。
《管理辦法》改變了原來(lái)主要依靠醫(yī)保部門(mén)單方面監(jiān)管和單一處罰手段的局限性，通過(guò)醫(yī)保信用體系的聯(lián)合激勵(lì)和聯(lián)合懲戒措施，增強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，形成了信用監(jiān)管合力，提升監(jiān)管協(xié)同效率，促使醫(yī)?；鹗褂霉芾碇黧w增強(qiáng)自身履約能力，加強(qiáng)自我規(guī)范管理，在更廣泛的領(lǐng)域建立起醫(yī)保基金監(jiān)管的安全網(wǎng)，對(duì)推進(jìn)寧夏醫(yī)保治理體系和治理能力的現(xiàn)代化具有重要意義。
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