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2025年2月25日，浙江省醫(yī)療保障局、浙江省衛(wèi)生健康委員會、浙江省藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合印發(fā)《浙江省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2025〕2號)(以下簡稱《實施細則》)，現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
一、政策制定背景
根據(jù)黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的決策部署，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局于2024年8月聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號)，就建立醫(yī)保支付資格管理制度、將監(jiān)管觸角延伸至定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員提出指導(dǎo)意見和工作部署。為進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員使用醫(yī)?；鹦袨椋S護醫(yī)?；鸢踩?，保障參保人合法權(quán)益，按照國家三部門文件精神，省醫(yī)保局在充分調(diào)研、多方征求意見、反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，會同省衛(wèi)健委、省藥監(jiān)局出臺了《實施細則》。
二、政策依據(jù)
《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國領(lǐng)第735號)、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號)、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號)、《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號)等法律法規(guī)和規(guī)范性文件。
三、主要內(nèi)容
《實施細則》共10章50條，對管理對象、各方責(zé)任、登記狀態(tài)、記分標(biāo)準(zhǔn)、記分處理、修復(fù)措施等方面做了要求。主要內(nèi)容如下：
一是明確了管理對象，將定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員納入管理對象，醫(yī)療醫(yī)藥機構(gòu)跟醫(yī)保經(jīng)辦簽訂協(xié)議后，相關(guān)人員就被賦予了支付資格。
二是明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、衛(wèi)生健康管理部門、藥品監(jiān)督管理部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)等各方責(zé)任。
三是明確了登記備案內(nèi)容、登記備案狀態(tài)(正常、暫停、終止)，正常的醫(yī)保基金予以結(jié)算，暫停或終止的醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算(急診、搶救等特殊情形除外)。
四是明確不同記分情形的記分標(biāo)準(zhǔn)，按照12分駕照式記分規(guī)則，分1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四個檔次，且記分信息實現(xiàn)跨機構(gòu)跨區(qū)域聯(lián)動、全國共享可查。
五是明確了經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)記分結(jié)果，對相關(guān)責(zé)任人員采取談話提醒、暫停醫(yī)保支付資格、終止醫(yī)保支付資格等管理措施。
六是明確了已記分、暫停醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人可以采取減免記分、縮減暫停期限等修復(fù)途徑和措施，引導(dǎo)相關(guān)人員強化合規(guī)理念，主動合規(guī)。
四、關(guān)鍵詞解釋
醫(yī)保支付資格：是指相關(guān)人員依據(jù)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議而取得涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)資格(不涉及行政準(zhǔn)入和事前備案)。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保協(xié)議約定，作出并履行服務(wù)承諾。
五、文件解讀單位及解讀人
解讀單位：浙江省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處
解 讀 人：莊雨岢
聯(lián)系電話：0571-81051036
京公網(wǎng)安備 11010802036726號
