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日前，江西省醫(yī)保局、江西省衛(wèi)生健康委、江西省藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《江西省國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理辦法》(贛醫(yī)保字〔2025〕15號，以下簡稱《辦法》)，現(xiàn)解讀如下。
一、為什么要出臺《辦法》?
答：《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號)明確“綜合考慮臨床價值、患者合理的用藥需求等因素，對談判藥品施行分類管理。對于臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種，要及時納入‘雙通道’管理”。《國家醫(yī)療保障局 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》(醫(yī)保函〔2021〕182號)要求，各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門要加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的引導(dǎo)、管理和監(jiān)督，自覺適應(yīng)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整常態(tài)化、管理精細化的要求，調(diào)整完善政策措施，積極主動做好談判藥品落地的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和組織實施工作。
江西省于2021年11月印發(fā)《江西省“雙通道”談判藥品管理暫行辦法》(贛醫(yī)保發(fā)〔2021〕15號)。目前原有政策在處方流轉(zhuǎn)管理、“雙通道”定點醫(yī)藥機構(gòu)和責(zé)任醫(yī)師準(zhǔn)入等方面已不適應(yīng)新的管理要求，有關(guān)內(nèi)容亟需進一步明確。
二、什么是“雙通道”管理機制?
答：“雙通道”是指通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足國家醫(yī)保談判藥品(即國談藥)供應(yīng)保障、臨床使用并同步納入醫(yī)保支付的機制。通過“雙通道”，參保患者可更便捷地獲取國談藥，并享受醫(yī)保報銷。
三、哪些藥品納入“雙通道”管理?
答：江西省對藥品納入“雙通道”實行分類管理，分A、B、C三類。A類：使用周期長、療程費用高(高于大病保險起付線)或新藥證書但費用低于基準(zhǔn)線的國談藥。 B類：臨床急需、替代性低、用藥人群特定且費用低于基準(zhǔn)線的國談藥。C類：因政策限制或濫用風(fēng)險不納入“雙通道”的藥品。同時，對“雙通道”藥品分類管理實現(xiàn)動態(tài)調(diào)整：目錄隨國家醫(yī)保目錄更新動態(tài)調(diào)整，原則上已納入的藥品不因轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄被調(diào)出。
四、哪些人群可享受“雙通道”待遇?
答：江西省基本醫(yī)保參保人員(職工和城鄉(xiāng)居民)，經(jīng)診斷需使用“雙通道”藥品且符合法定使用和醫(yī)保支付范圍的人員。需通過責(zé)任醫(yī)師評估并備案。
五、“雙通道”藥品如何報銷?
答： 1. 報銷比例：
職工醫(yī)保： A類：統(tǒng)籌基金報銷70%，個人負(fù)擔(dān)30%。B類：個人先自付10%，再報銷70%。
居民醫(yī)保：A類：統(tǒng)籌基金報銷60%，個人負(fù)擔(dān)40%。B類：個人先自付10%，再報銷60%。
2. 住院期間：若醫(yī)院未執(zhí)行“雙通道”政策，按乙類藥品報銷(自付10%后按醫(yī)院級別比例報銷)。
3. 門診慢特?。横t(yī)院按乙類報銷，藥店按“雙通道”政策報銷。
六、如何申請使用“雙通道”藥品?
答：1. 流程：由“雙通道”定點醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任醫(yī)師提出用藥建議，填寫《使用申請及評估表》。醫(yī)院醫(yī)保辦審核后上傳至醫(yī)保平臺備案，備案后長期有效(病情無變化時)。
2. 特殊情形：住院期間醫(yī)院缺藥可外配至定點藥店購藥，按“雙通道”政策報銷。
七、哪些“雙通道”藥品費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?
答：包括但不限于以下情況：1.未經(jīng)責(zé)任醫(yī)師評估或非責(zé)任醫(yī)師開具處方;2.超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或限定支付范圍;3.使用企業(yè)無償提供的藥品;4.涉及虛假診療、人證不符等違規(guī)行為。
八、異地就醫(yī)如何結(jié)算“雙通道”藥品?
答：1. 支持省內(nèi)異地直接結(jié)算，逐步實現(xiàn)跨省結(jié)算。 2. 緊急購藥可申請零星報銷，按江西“雙通道”支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，無對應(yīng)品種的按最低標(biāo)準(zhǔn)支付。
九、對“雙通道”醫(yī)藥機構(gòu)有哪些要求?
答：1. 醫(yī)療機構(gòu)：需保障藥品配備，不得以總額控制、藥占比等理由影響供應(yīng)。2. 零售藥店：須具備生物制品經(jīng)營資質(zhì)，配備冷鏈設(shè)施和執(zhí)業(yè)藥師;藥品價格不得高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，實時監(jiān)控進銷存。3. 動態(tài)監(jiān)管：年度內(nèi)缺藥超3次且整改不到位的，終止“雙通道”資格。
十、如何加強“雙通道”管理機制執(zhí)行情況監(jiān)管，防止醫(yī)?；馂E用?
答：1.實行醫(yī)保電子處方全流程追溯，加強智能監(jiān)控和用藥合理性審核。2.定期檢查，嚴(yán)打欺詐騙保行為，違規(guī)機構(gòu)按《基金監(jiān)督管理辦法》處理。
十一、《辦法》何時生效?原有政策如何銜接?
答：本《辦法》自印發(fā)之日起實施，原《江西省雙通道談判藥品管理暫行辦法》至本《辦法》實施之日起同時廢止。
過渡期至2025年底，原有“雙通道”醫(yī)療機構(gòu)需在期限內(nèi)完成整改達標(biāo)。
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